Зареждам...
Диспраксия на развитието
Детски логопед Варна - Валери Георгиев


Вербална диспраксия на развитието - съвременни модели за диагностика и терапия.


1. Какво представлява вербална диспраксия на развитието?


1.1. Определение:

Вербална диспраксия на развитието описва трудности във волевото програмиране, комбиниране, организиране, съгласуване и продуциране на говорни звукове. Това е описателен термин, който се използва при затруднения в детския говор, които се дължат на планиране на моторните движения и съгласуване на говорните звукове. Съществуват дебати сред логопедите относно това има ли апраксия при деца. Терминът апраксия обикновенно се използва за да опише възрастни и деца, които са имали говор преди някакъв неврологичен проблем - удар или мозъчна травма. Именно такъв проблем прави трудно преработването на информацията и комбинирането на звуковете в думи. По същия начин терминът вербална диспраксия на развитието се използва при деца, които имат трудности при моторното планиране на говора, без да има мозъчна увреда. Децата които имат вербална диспраксия на развитието са все още в процес на овладяване на езика/говора.
Овладяването на говора е естествен процес, който не изисква усилие. При децата с вербална диспраксия обаче е необходимо преднамерено научаване и упражняване на уменията за програмиране и съгласуване на движенията, необходими за говорна продукция.

1.2. Други термини описващи вербална диспраксия на развитието: 

Съществуват и други термини, за описание на вербална диспраксия на развитието: диспраксия, вербална диспраксия, вербална диспраксия на развитието, артикулационна диспраксия, детска вербална диспраксия, детска говорна апраксия и трудности в моторното планиране. Всички те се използват като синоними в литературата.

2. Модели за обяснение на вербалната диспраксия, като част от комуникативните нарушения на развитието:

2.1. Модел на David Crystal за лингвистична  патология:

Според него, в нормалната комуникативна верига входната страна на говора включва  четири стъпки:
- слухово възприемане;
- възприемане на информацията от мозъка;
- разпознаване от страна на мозъка;
- интерпретация на информацията;
а изходящата страна, включва три стъпки:
- формулиране на смислена експресия от мозъка;
- контролирана неврологична трансмисия от мозъка;
- контролирана неврофизиологична трансмисия от вокалните органи.
Всяка една от тези стъпки може да бъде изолирано нарушена и терминологията, която се използва за обозначение на вида нарушение изглежда така:

                                                                                   Рецепция

                            периферна              централна                    слухова                      рецептивна
                           
    глухота                     глухота                        агнозия                           афазия



                                                                                   Продукция
                            

                                        експресивна                    диспраксия                    дизартрия  
                                             афазия   

2.1. Медицински подход за обяснение на нарушението:

Съществуват много теории в литературата относно неврологията на вербалната диспраксия на развитието.
Lou et al.(1984) -  доказват намален приток в долните части на премоторния кортекс (зоната на Брока) при изследвани деца. РЕТ  изследванията показват функционални изменения в кортикалните и субкортикалните моторни зони от фронталния лоб, докато количествен MRI анализ показва структурни аномалии в някой от тези области, особенно в опашатите ядра, които са абнормно малки билатерално.
Има все повече доказателства в литературата, че вербалната диспраксия на развитието има генетична основа. Vargha - Khadem et al.(1998) са описали три поколения от едно семейство, половината членове от което имат вербална диспраксия. Fisher et al.(1998) локализират абнормните гени в дългото рамо на 7 хромозома, 3 ивица, 1 подивица (7q31). Генетичната мутация или делеция в тази област оказва влияние в развитието на зони от мозъка, които са критични за орофациалните движения и последващата артикулация.

3. Какво причинява вербална диспраксия на развитието?

Не е ясно какво причинява вербална диспраксия на развитието. Една от теориите е, че моторното научаване, включително уменията за говорна продукция се развиват чрез опит и практика. Ранните движения като тези при плач, сучене и хранене са предпоставки за движения и умения, необходими за ранна говорна продукция. Говоренето е моторна изходяща система, но е базирана на добре функционираща входяща система, като зрение, слух, тактилност и възможността да се преработи тази информация адекватно. Ако детето не е способно да интегрира цялата сензорна входяща информация, то на него ще му е трудно да организира и съгласува движенията, необходими за точен, ясен говор. Теорията е, че слушането на звукове от околната среда помага за развитието на звукова перцепция и че по времето на ранното моторно говорно практикуване(гукане, лепет, бърборене), се формират модели за продукция на говорни звукове. Тези модели превръщат процеса на моторното планиране в почти автоматичен.Моторното овладяване на говора зависи от развитието на моделите за моторно планиране, а този план се развива чрез опита. Когато детето има моторни и сензорни дефицити, това се отразява върху възможността за натрупване на опит. Някой деца имат трудности при интегрирането на сензорната информация, която получават при съхранени сетива. Ето защо терапия за сензорна интеграция е полезна за деца с диспраксия на развитието.
Когато детето развие добър моторен план, то може да продуцира бърз, прецизен и съгласуван говор почти автоматично. Децата, които нямат адекватно развит моторен модел имат трудности в планирането на изходящото планиране на говора. Друга теория за вербалната диспраксия на развитието е, че тя е резултат от неврологичен дефицит в зоните отговарящи за преминаването на входящите говорни звукове към изходящите говорни звукове в мозъка. Зоните не комуникират помежду си добре, което води до трудности в съгласуването и продуцирането на говорни звукове.

4. Диагностични критерии за вербална диспраксия на развитието:

Strand(2003) посочва пет основни диагностични критерии за апраксия при малки деца:
- Трудности при заемане на артикулационна поза;
- Наличие на гласови нарушения;
- Ограничен репертоар на гласни и съгласни звукове;
- Употреба на прости сричкови конструкции; 
- Трудно извършване на движенията в по-сложен контекст, което лесно се продуцира при по-кратки изказвания.
Трудността при диагностициране на деца под 3 годишна възраст според Strand е в това, че детето трябва да участва пълноценно в процеса на оценка. Много е трудно да се постави точна диагноза, ако детето не може да повтори изказване, което варира в дължината и/или фонетичната характеристика(сложност).
Davis and Velleman(2000) пишат, че е необходима 6-12 месечна терапия с дете в ранна детска възраст преди да се постави коректно диагнозата вербална диспраксия на развитието.

5. Характеристики на вербална диспраксия на развитието:


Основните характеристики на вербална диспраксия на развитието според Davis and Velleman(2000) в ранна детска възраст са:

- Липси и пропуски в звуковия репертоар(както съгласните, така и гласните), възможно е детето да има късни онтогенетични звукове, докато ранните липсват;
- Такива деца демонстрират ограничена употреба на срички, възможна е употреба на удължен звук или няколко вокализации изобщо. Децата могат да имат трудности в комбинирането на звуковете, които имат в репертоара си;
- Ограничени вариации на гласните и употреба на един среден гласен, обслужващ много цели;
- Вокализациите могат да имат характеристики, подобни на говорните, но срички или думи може да няма;
- Думите може да изчезват от употреба повече, от колкото се очаква при едно здраво дете на същата възраст;
- Познатите изисквания са по-лесни от непознатите;

Davis and Velleman предлагат като допълнение следните невербални характеристики, които могат да се комбинират с говорна апраксия при деца: битови жестове или знаци; проблеми с храненето; саливация; късно развитие общо на моторни умения и орална моторна дискоординация.
 

6. Клинична картина на вербална диспраксия на развитието:

- Късно проговаряне;
- Като бебета са тихи (родителите съобщават, че детето не е гукало и бърборило много);
- Говорните звукове се развиват доста бавно;
- Развиват жестова система, с цел задоволяване на техните нужди;
- Бавно овладяване на звукове при терапия  или изискват интензивна терапия и подкрепа;
- Пропускат първия звук в думите;
- Непостоянност на думите. Може да каже някоя дума в един момент и да не я използва дълго време;
- Може да произнесе правилно някоя дума и да не може да я повтори;
- Волевите движения за имитиране на звукове са трудни;
- Волевите движения за говор са трудни;
- Няма пряка увреда на артикулационните мускули;
- Често има трудности в движенията, необходими за хранене и преглъщане;
- При опити за произнасяне на дума, често се наблюдават неволеви движения на лицевата мускулатура;
- Орална апраксия;
- Мануална апраксия;
- Множество артикулационни грешки;
- Добавяне на звукове;
- Звукови удължавания;
- Пропускане на звукове или срички;
- Пропускане или изопачаване на говорните звукове;
- Може да направи позата за даден говорен звук правилно, но не може да го произнесе;
- Трудности в съгласуването на звуковете и много звукови размествания;
- Най-много грешки в артикулацията има при струпани съгласни, при фрикативни, африкати, експлозивни и назални;
- Пропускат началните звукове;
- Най-много грешки при по-късните онтогенетични звукове;
- Проблеми при правилното озвучаване на звуковете(вместо звучен - безвучен);
- Говорните грешки са непостоянни;
- Повече трудности, когато думата се удължава;
- Добавяне на срички при произнасяне на по-дълги думи;
- Въпреки, че отделна дума може да се произнесе разбираемо, когато думата е в по-дълго изречение, разбираемостта намалява;
- Свързания говор(в разговор), често е неразбираем;
- Често използват бърз темп на говорене;
- Трудности с ритъма, ударенията и времето при говорене;
- Децата с вербална диспраксия на развитието в повечето случаи разбират повече, отколкото могат да продуцират (рецептивния език е повече от експресивния);
- Речникът може да е ограничен;
- Наличие на граматични и синтактични грешки;
- Организационни проблеми при разказ и преразказ.

7. Оценка на вербална диспраксия на развитието:

Пълната оценка на вербална диспраксия на развитието включва различни компоненти, които са комбинация от:
- История на говорното развитие;
- Въпросник за родители или описание на наблюденията им за говора на детето;
- Изследване на оралните структури и движения при хранене и говор;
- Артикулационно тестуване;
- Фонологично тестуване;
- Анализ на говора;
- Профилирани тестове за вербална диспраксия на развитието.

8. Терапевтични насоки за работа с деца с вербална диспраксия:

Програмата за работа с деца с вербална диспраксия може да се нарече "мулти-фокална програма" поради факта, че тя е насочена към три аспекта на моторното говорно нарушение:
1) Оралния моторен дефицит и моторния дефицит в говорната продукция;
2) Дезорганизация във  фонологичната система;
3) Дезорганизация в експресивната езикова система;
По време на терапията се работи върху трите компонента във всяка терапевтична сесия.

Целта на логопедичната терапия е развитие на комуникация, което налага преминаването през два основни етапа - установяване на една постоянна форма на комуникация и развитие на постоянна употреба на оралната комуникация. Клиницистите трябва да следят за опитите за комуникация от страна на детето и да отговарят чрез подходящи форми на комуникация. Тази стратегия включва отговори на жестове и други опити. Едновременно се установяват правилата на комуникация. Детето трябва да осъзнае, че комуникацията е конвенционална.

Валери Георгиев - психотерапевт, детски логопед Варна:
Като специалист практикуващ в тази област, трябва да подчертая, че моята практика показва необходимостта от привличането на родителите като ко-терапевти, за да може детето да развие своя пълен потенциал по отношение на вербалната комуникация. Родителите са много ценни с идеите, които дават относно това какво харесват и не харесват техните деца, каква е домашната и социалната обстановка, в която те се намират, както и за индивидуалните характеристики на детето.

Hammer and Stoeckel (2001), предлагат следния модел:
1) Обучение на родителите - какво представлява вербалната диспраксия и неообходими интервенции;
2) Развитие на необходимите умения на детето чрез гъвкав и продуктивен метод;
3) Позитивиране възможностите на детето;
4) Обяснение на причините, поради които се налага смяна на терапевтичните стратегии;
5) Осигуряване на периодично обследване на детето;
6) Работа с родителите, насочена към мотивиране и подкрепяне на работата с детето.

9. Съпоставка на терминологията в различните логопедични школи:

Тъй като в българската логопедична общност все още не е приета единна терминология и класификация на комуникативните нарушения на развитието, тази съпоставка е наложителна.

Вербална диспраксия на развитието - термин който се използва в англоезичната школа. Съпоставяйки написаното по проблема може да се каже, че няма разлика между терминологията и същността на нарушението.

Моторна алалия - термин популярен в руската школа, който всъщност описва клиничната картина на вербална диспраксия на развитието. Той е събирателен термин за състояния, които се проявяват с различна клинична картина и имат различна локализация на мозъчната увреда, но общото им проявление е недоразвитие на експресивната реч ,т.е затруднения в овладяването на активния речник, граматичните правила на езика и звукопроизношението при относително пълноценно развитие на разбирането на речта.

Експресивна дисфазия - проявяваща се като фонологично-синтактичен синдром е термин във френската школа, който има същото значение, на цитираните по-горе школи. При фонологично-синтактичния синдром е нарушена връзката формолиране-програмиране, при добри рецептивни умения и занижени вербални способности.


БИБЛИОГРАФИЯ:

1. Davis, B and Velleman, Sl. "Differential diagnosis and treatment of developmental apraxia of speech in infants and toddlers". The Transdisciplinary Journal. Volume 10, № 3, pp.177-192, 2000.

2. Hammer, D and Stoeckel, R. Teaching and Talking Together : Building a Treatment Team. Presentation at the annual convention of the American Speech Language Hearing Association, New Orleans, Louisiana, November 2001.

3. Strand, EA, and Skinder, A. Treatment of developmental apraxia of speech: integral stimulation  methods. In Caruso, AJ and Strand , EA (Eds.), Clinical management of motor speech disorders in children. New York: Thieme 1999.



                                     Валери Георгиев - психолог психотерапевт и логопед Варна