Зареждам...
Неврозите. Психодинамичен поглед.

Валери Георгиев - психолог психотерапевт логопед Варна




"Осъдени сме,  да бъдем социални !"

                                                        З. Фройд


І.  НЕВРОЗА

1. Същност и обхват на понятието :

а) Възникване на понятието в исторически план :
     
Шотландският лекар Уйлям Кълън, за първи път използва този термин през 1769г., за да дефинира лични болести, пораждащи смущения в личността. Доста по-късно в своята психоаналитична концепция, З. Фройд възприема неврозата като понятие за болест, чийто симптоми символизират психичен конфликт преживян в ранното детство, който е изтласкан чрез защитните механизми на”Аз-а” в несъзнаваното. Там той се запазва като огнище на напрежение и периодично се проявява в поведението на личността, чрез симптомите на болестта. Фройд учи при френския психиатър Ж. Шарко в Париж, след което продължават съвместна научна дейност. Работи още с широк кръг специалисти като: Бернхайм, Лебо, Бройер. Възоснова на постигнатото заедно с д-р Бройер, създават една свързана теория за хистерията, която публикуват в съвместния си труд  „Изследвания върху хистерията”  –  1895г.
           
б) За природата на неврозата :
      
Невротичните състояния са много разпространени и могат да засегнат всеки човек в различна степен. Фройд твърди, че всеки човек е потенциален невротик или невротик в различна степен, тъй като механизмът на неврозата, това е вътрешния конфликт,  който е заложен във всеки човек. Това е противопоставянето на „ То” (нагоните) срещу „Свръх Аз” - моралната инстанция (социалната норма), което всъщност е налагането на социалната норма чрез възпитанието, а то от своя страна е част от по-общия процес на социализация.
      
„...легко можете сказать, что все мы больны, т. е. невротичны, так как условия для образования симптомов можно обнаружить и у нормальных людей”. (З. Фрейд – „Ввъведение в психоанализ. Лекции” – Москва, ”Наука”, 1989г., с.229)
       
„... до всяких возражений утверждал не то, что неврозы появляются из сексуальности, а что ани обязаны своим произхождением конфликту между „Я” и сексуальностью”.
(З. Фрейд – „Ввъведение в психоанализ. Лекции” – Москва, ”Наука”, 1989г., с. 224)
        
В последствие, Фройд усъвършенства и доразвива своята теория и причислява към неврозата освен хистерия,още натрапливата невроза, актуалната невроза,  включваща в себе си страхова невроза, неврастения и психоневроза (преносна и нарцистична невроза).
         
Типични невротични състояния са анорексията, пироманията, перфекционизмът, злоупотребата с алкохол, наркотици, тютюн, дромоманията, увлечение по хазарта и сексуалните перверзии (фетишизъм, ехксибиционизъм, воайорство, садо-мазохизъм и пр.).
          
Все още неврозата рядко се приема от обкръжението на болния за реална болест и дори някой лекари, не разбират това психично заболяване, за което няма конкретна органична причина, дори болния не знае причините за своя дискомфорт и за своя невротичен страх.

ИЗВОД : Основната характеристика на неврозите е именно,  че те са патологични изменения на функциите, което не се дължи на патологични изменения в органичната структура на мозъка. Съответно могат да се наблюдават хипофункции – под въздействието на „задръжни” процеси в определени зони в мозъчната кора и хиперфункции – под въздействието на „възбудни” процеси в кората.
             
в) Рискови фактори за невроза :

      
Съществуват много усложняващи моменти за разкриването на етиологичните фактори на неврозата. Една предразположеност към обсесивно – компулсивно разтройство,  се реализира в болест при отключващи психотравми (емоционален шок при военни действия, смърт на близък човек). Отглеждането на едно дете в институция е рисков фактор за развитие на личностово разстройство, а когато това се съчетае със попадане в асоциална група, възможността ще се превърне в действителност, т. е. ще се развие асоциално личностово разстройство. M.Gelder прави следното разграничаване на рисковите фактори :
       
- Предразполагащи фактори – те могат да са включени още в наследствената заложба или да бъдат придобити през различини периоди от жизнения цикъл. Повишената психична ранимост,  може да е в резултат на интраутробни неблагополучия, на неблагоприятни соматични, психични или социални фактори, особенно през периода на ранното детство, а това вече обхваща едно по-широко понятие – конституция. Промени в реактивността и ранимостта настъпват и през по-късните фази на живота – в периода на пубертета, в инволуцията, климактериума или след психично изчерпване.
        
- Отключващи фактори – това са събития, които непосредствено предхождат разгръщането на  психо-патологичното разстройство. Обикновенно,  те се сочат от близките и от лаиците като водещи причини, тъй като възприемат нещата по простия механичен модел за причина и следствие. Подобни причини обаче,  само тласкат към болестна изява едно предразположение.
         
-   Поддържащи фактори – те протрахират възникналото разстройство, противодействат на лечението. Понякога самото лечение може да е неадекватно или поведението на психотерапевта да засилва страховете на болния. Подържащ дезадаптивно поведение фактор е създаването на зависимост на болния от здравната институция и загуба на социалните връзки и умения. Проявено емоционално отхвърляне от страна на близките при завръщането му у дома също може да поддържа дезадаптацията.
                     
г)  Клинична картина :
          
Неврозата е група от функционални психични разтройства, които включват стресови състояния, но без  илюзии и халюцинации, при които поведението не е извън социално приетите норми, т. е.  разстройството не засяга основните функции на личността и субектът го осъзнава болезнено. Природата на неврозата е различна от тази на психозата. При неврозата болният осъзнава състоянието си, докато при психозата, болният си построява воъбражаема делирна реалност, която възприема за действителност. Това е съществената разлика между невротик и психотик. Гризането на ноктите, неволните тикове на лицето, прескачането на сърцето и много други невротични симптоми, могат да споходят и психически здрав човек, попаднал в напрегната ситуация. Като цяло невротикът се чуства дискомфортно, липсва му увереност в неговата социална роля, агресивен е по отношение както към другите (пряка/тиха агресия или ирония), така и към себе си (автоагресия, опити за самоубийство), страда от разстройства на съня (хипо/хиперсомия), може да има сексуални разстройства (фригидност, импотентност, въздържание, мастурбация ). Често се среща прекалено бързата умора. Действителното изтощение на болния е последица от несъзнаваните усилия, които полага в борбата срещу сексуалните нагони и агресивноста си.

ИЗВОД : Всичките невротични симптоми на болния, в крайна сметка, са символичен израз на вътрешната драма, която се разиграва у него и която е неспособен да овладее, тъй като основните елементи убягват от ясното му съзнание.
     
„Нашият душевен апарат е преди всичко средство за овладяване на възбудите, които иначе, биха предизвикали мъчително усещане или патогенно въздействие”.
(З. Фройд – „Психология на сексуалността” – София, ”Хр. Ботев”, 1991г., с.142)

2. Неврозата през погледа на различни теоритични школи :

Общото мнение, което е застъпено в по-голямата част на основните теоритични школи е, че в основата на обяснението  за неврозата  стои „вътрешно-личностния конфликт”. Той е застъпен във всички теории, които обясняват неврозата.
                   
а)  Бихейвиоризъм – това теоритично направление,  е много мощно утвърдено в САЩ през първата половина на 20в. и е дало на науката,  много ценни теории за педагогиката (теория за оперантното обуславяне – Скинър, теория за ученето – Бандура).

И всичко това, лежи върху фундамента създаден от великия руски физиолог – Иван Петрович Павлов (1849-1936), получил „Нобелова награда” през 1904г. по Физиология, за труда му върху храносмилателната система (работата на панкреаса), неговата теория за рефлексите (Класическото обуславяне), в последствие се оказва още по-висок връх във физиологията, защото дава тласък за развитието на цели научни направления в неврологията, медицината, невропсихологията, психологията и психотерапията.
      
Иван Павлов и Владимир Бехтерев, са студенти на основателя на руската физиология Иван Сеченов (1829г.-1905г.), който твърди, че поведението и дори съзнанието, се състоят от рефлекси и още, че чрез физиологическото изследване на рефлексите, може да се отговори на основните въпроси в психологията и твърди,  че психологията е област на физиолози, а не на философи.
(За съжаление, това днес е позабравено или умишлено се пренебрегва, а може би, отново прекалено се идеологизира – изказвам лично неангажиращо мнение).
      
Изследователите от тази школа, правят редица експерименти с животни, като прилагат механизмите на безусловните и условните рефлекси, подкрепленията (положителни – възнаграждение, отрицателни – токов удар) и успешно доказват, че животните поставени в ситуация на конфликт, също се невротизират, т. е.  когато животното е поставено в силно противоречие при избор на поведение (храна или силен токов удар), то в този момент животното не знае как да реагира и става тревожно, неспокойно и проявява множество психосоматични разстройства.(Уатсън, Торндайк, Кларк, Хъл, Скинър, Бандура и др.)
                    
б) Психоанализа – тук в основата е вътрешния конфликт, който противопоставя нагонните сили на „ТО”, срещу моралната инстанция „Супер-АЗ”. Това предизвиква тревожност, срещу която субектът се опитва да се бори, но като мобилизира някой свои неадекватни защитни механизми. (Фройд, Юнг, Адлер, Райх, Бренър и др.)
                    
в)  Социо-културно направление – то успешно допълва и разширява останалите концепции, като включва ролята на социалния натиск като отключващ механизъм за неврозата. (семейни, брачни, икономически отношения). У някой невротици се открива наличие на наследствена обремененост или на действителни социално-икономически трудности, но постояната характеристика на патологичните промени при всички невротици е от психологическо естество, т. е. функционално нервно разтройство, без органични, патологични изменения (Ериксън, Хорни, Съливан, Фром, Виготски и др.).

ИЗВОД : На всички невротици им липсва афективна зрялост, поведението им в зряла възраст,  е като на деца, които реагират неосъзнато на конкретните ситуации (сексуални, социални, професионални), според детински критерии и в зависимост от чувствата на обич/омраза, симпатия/антипатия, породени още в детството им – инфантилен характер.
       
3. Профилактика и лечение на неврозата :

Психиката, като основно свойство и най-висша функция на нервната система, няма материален характер, като органичната структура на мозъка.

 „Човешкият мозък е най-сложно организирания къс материя във Вселената. Със сигурност, това е най-диференцираното образувание, сткруктурно и функционално, което еволюцията е произвела на Земята”. (Борис Минчев - „Обща психология”, София, Сиела, 2006г. с. 60).
      
Психичните функции представляват генетически фиксирани програми за оцеляване на организма, проиграващи виртуално възможни взаимодействия с околния свят. Затова, при неврозите говорим само за разстроени определени функции и все още се намираме в зоната на нормата и е рано все още на подобен проблем да се слага етикет – болест. За болест можем да говорим,  когато в следствие на функционалното разтройство (или на механично органично увреждане), настъпят патологични изменения в органичната структура на мозъка. Тогава разстройството преминава отвъд нормата , т. е. в болестното. Тогава става обект и предмет на медицината и психиатрията. В нашия случай  е пресилено да се каже лечение, по-скоро помоща която трябва да се окаже е психологическа (промяна в целеполагането или мотивационната сфера) или даже педагогическа (когато става въпрос за възпитание и превъзпитание, промяна в ценностната система ). Понякога е достатъчна само една морална подкрепа. Като профилактика може да се посочат – нормалния  емоционален  климат в семейството, в училището (обич, близост, топлина), нормален социален климат (пълноценно семейство, добър пример за подражание от родителите, оптимални материални условия ) и най важното -  културно-цивилизационното ниво на обществото в което живеем. Ако проблема е по-мащабен и задълбочен, се налага психологическа интервениция включително и кризисна. Днес, съвременната психотерапия разполага с богат инструментариум.
     
Някой от методите са изчистени и съкращават времето за ефективна помощ, като нервно-лингвистичното програмиране, кратка психоанализа (класическата психоанализа е критикувана на последък,  че е твърде дълга до 2г. ), други методи са еклектични и са разработени, като комплекс от съчетани техники, най-ефективното от няколко различни школи (Позитивна психотерапия – Н. Песешкиан, Висбаденската школа е особенно популярна в Германия и се изразява в „помощ за самопомощ”).
     
„Тези мои наблюдения подбудиха интереса ми към създаване на един модел за терапия, в чийто център стои не болестта, а здравето на човека”. (Носрат Песешкиан – „Психосоматика и позитивна психотерапия” – Варна”, Славена”, 2003г., с. 8).
       
Едни методи са насочени към проблема конкретно, а други, към клиента (Клиент-центрирана терапия – К. Роджърс, изразяваща се в „помощ за себеактуализация и себеразвитие”). Основното за повечето психотерапевтични методи е, че се базират върху четирите основни теоритични направления в съвременната психология – поведенческото, психоаналитичното, когнетивното и хуманистичното.

ІІ.  НЕВРАСТЕНИЯ

1.  Клинична картина :
            
а)  Причини :
      
Това е най-широко разпространената невроза при която основния симптом е умората, затова близките на страдащия често са склони да го смятат за симулант. Обикновенно това невротично състояние настъпва вследствие на емоционално изтощение. Според основоположниците на психоанализата отразяващи мнението на една цяла епоха, това се дължи на незадоволена сексуалност (онанизъм, прекъсвания на половото сношение – страх да не влезе някой).
    
„Неконтролираното мастурбиране или нощните полюции съставляват първата група   на патогенни сексуални отклонения. Те водят до симптоми на отпадналост, апатия, запек, метеоризъм, главоболие и диспепсия”.
(Чарлз Бренър – „Увод в психоанализата” – София „Планета - 3”, 1999г., с.145).
           
Най-общо, неврозата е реакция срещу стреса. Ако организмът ни е физически здрав, а нервната система достатъчно стабилна, след излизане от стресовата ситуация следва успокояване.

Но, ако нервите са претоварени и вече са „опънати” достатъчно, това успокояване не се получава. Тогава това прераства в качественно ново невротично състояние – неврастения в лека форма. Отначало,  тя не пречи на човека да живее нормално. Избухливостта го спохожда само от време на време, а главоболието или дискомфорта в някой части на тялото той отдава на климата или други причини, докато изведнъж с изненада открива, че все по-често започва скандали без сериозни причини, сънят му става неспокоен и сънува кошмари.
              
б) Симптоми :
          
Както вече споменах по-горе и основавайки се на работата ми като психолог-психотерапевт и логопед във Варна,  водещ симптом е умората, болния спи зле и сутрин след събуждане се чуства изтощен, освен това, главоболие, дифузни болки в гърба или корема, нарушение ритъма на съня, лесна избухливост, нетърпение и раздразнителност при не особенно силни и незаслужаващи такава реакция поводи, намалена трудоспособност, неиздържливост на умствени и физически напрежения, привидно намаление на паметта, лесна плачливост. Твърде често се прибавят и симптоми на нарушения във функциите на вегетативната нервна система – усещане на тежест и стягане в сърдечната област, сърцебиене, спазми в стомаха, пулсиране в горната част на корема, усещане на втрисане, стомашно-чревно разстройство, сексуална импотентност.
          
Разграничават се три форми на неврастения :


- Хиперстенна – реакциите са под въздействието на възбудни процеси в коровите зони и преобладават възбудни симптоми (избухливост, неадекватни гневни реакции, усещане на постоянно вътрешно напрежение, безсъние, стягащо главоболие.

- Хипостенна – реакциите са под въздействие на задръжни процеси в кората (подтиснато настроение, плачливост, много лесна уморяемост, отслабване на вниманието и паметта, тъпо и постоянно главоболие, лесно заспиване, но сънят е колеблив с кошмари и удължен без да ободрява.

- Смесена – тук симптомите са смесени от двата вида, но характерното е, че става бързо преливане от една крайност в друга (избухливостта бързо се изчерпва и преминава в силна подтиснатост, гневната реакция се заменя с плач и чуство на безпомощност).
    
Ако се пропусне момента и леката форма на неврастения премине в тежка, нервната система губи способността си да се самовъзтановява и тогава организма започва да черпи от неприкосновенните резерви, а когато те се изчерпат настъпва психически срив. Това може да отключи диабет, бронхиална астма, заболяване на щитовидната жлеза и панкреаса, язва на дванадесетопръстника, хипертония и исхемична болест.
         
в)  Профилактика и лечение :
     
Повечето хора сме склонни да подценяваме почивката (В България например от две години насам с министерска заповед се забранява на горките полицаи да ползват годишния си платен отпуск от май до септември - примерно). Много от нас или я пропиляват безмисленно или поемат още по-големи натоварвания отколкото докато са на работа. Ако искаме самата работа да не ни преуморява, добре е денят да се планира. Най-важните задачи е добре да се оставят за времето, когато човек се чуства на върха на своята работоспособност. („ Избери си работа която обичаш и повече няма да се наложи да работиш дори и един ден” – Конфуций). Ако все още „му държим края” и нервната ни система е на ред, т. е.  „все още обира луфта”, не е зле да се заемем с автогенен тренинг или йога, а може и просто спорт, разходка в планината. Това може да се съчетае с топъл минерален басейн, топла вана( хвойнова, йодобромна, луга ), кални бани или разходка по брега на морето рано сутрин, преди изгрева и дишане на йодни пари.
      
Ако неврастенията е прекрачила в средна фаза (непрекъснато вътрешно напрежение, перманентна умора, постоянно предчуствие за нещо лошо, апатия към всичко), самолечение не се препоръчва. Нужна е помощ от психотерапевт в съчетание с горните процедури.
      
Тежката фаза (притъпени чуства, приглушени звуци, вътрешно раздвоение, омраза към близките и желание да ги нараним, нахлуване на натрапчиви и нежелани мисли, емоционално изпепеление и стремеж към смъртта), в това състояние човек губи работоспособност и амбулаторното лечение вече не помага. Ако неблагоприятната психическа среда се запази, не може да помогне и най-квалифицираната психиатрична помощ. Следва неизбежен психически срив. Важно в случая е да се вземат мерки още на лека и средна фази на неврастения. Най елементарното , което можем да направим на първо време са две неща – да се освободим от вредните предразсъдъци, които са ни наложени от традицията („За лудо работи, за лудо не стой !”,  „Който не работи, не трябва да яде !”) и другото – да  пуснем слънцето в душите си, т. е. повече истински Хумор.
      
„Технически вицът служи за освобождаване на несъзнавани тенденции, които иначе не могат да се проявят или поне не могат да се проявят изцяло. Смехът е последица от спестена психична енергия”.
(Чарлз Бренър – „Увод в психоанализата” – София, Планета - 3,1999г., с. 111/с. 124).

ІІІ.  ХИСТЕРИЯ

1. Понятие и диагностика :

Хистерията,  като понятие е стара колкото медицината, защото се смята, че води началото си от Хипократ. През 40-те години на 19в. симптомната клинична картина на хистерията е разширена и включва личностен тип, за който тогава се е считало, че се среща изключително сред жените (избухливо настроение, безмисленни капризи, несдържана чувствителност, склоност към измама и ревност). Т. Милър прави  психопрофил на хистеричната личност  и определя следните основни критерии за диагностицирането и :

- Променлива емоционалност – показва краткотрайни, драматични и изкуствени емоции, споделя, че лесно се възбужда и отегчава.

- Представа за себе си като общителен – възприема се като контактен, стимулиращ и очарователен, привлича много бегли запознанства и се радва на забързан социален живот.

- Междуличностна прелъстителност – активно търси похвали и манипулира другите, за да спечели внимание и одобрение, показва себедраматизиращо  и детинско ехксибиционастично поведение.

- Когнитивна дисоциация – слабо интегрира преживяванията си, което води до непоследователно учене и непроверени мисли, преценките са ненадежни, непостоянни и неуравновесени.
     
- Незряло, търсещо стимули поведение – не може да търпи бездействие, което води до необмислени и импулсивни реакции, описва склонност към моментни развлечения, мимолетни приключения и късоглед хедонизъм.
     
Днес с терминът „хистерия” се обозначават различни модели на маладаптивно поведение, чиято тежест варира от вид разстройство на личността (хистерична личност), до форма на психоза (хистерична или мнима психоза). Най-общо хистеричните симптоми позволяват на хората да избягват неприятни ситуации, без да поемат отговорност за поведението си, но това не ги разграничава от другите невротични модели на поведение, които обслужват същата цел.

2. Типове хистерия :

За разстройствата от хистеричен тип е характерно, че са соматоформни, така се наричат разстройствата, при които основното оплакване са телесни симптоми, които не се дължат на установени физиологични или болестни механизми.
                 
а)  Хистерия от конверсионен тип – обикновенно включва отделна преобладаваща загуба или промяна на телесна функция (парализа, слепота, припадъци, оглушаване, онемяване и др.), която не се поддава на волеви контрол, но и не може да се обясни чрез патофизиологични процеси. Могат да бъдат обяснени само чрез конкретен психологически механизъм. Обикновенно съществува някаква времева връзка между събитие от средата и внезапната поява на конверсионния симптом, който позволява на лицето да постигне,  както първична печалба (когато симптома позволява временно да се избегне неприятен емоционален конфликт), така и вторична печалба (спечелване на вниманието и подкрепата на другите, за това, че човекът е инвалидизиран или избягване на някоя неприятна дейност).
                
б)  Психогенно болково разстройство – оплакване от болка при отсъствие на адекватни соматични данни и доказателства за психологически фактори. Лечението протича много по-дълго от конверсионния тип. Поведенческите методи за психотерапия се оказват доста ефективни за лечението на това разстройство.
                
в)  Дисоциативна хистерия – тук се включват отделни четири категории разстройства, като общо за тях може да се каже, че се характеризират с внезапно временно изменение на нормално интегративните функции на съзнанието, идентичността или двигателното поведение, водещо до смущения в паметта, личната идентичност и чуството за реалност.
    
Психогенна амнезия – внезапна невъзможност за възпроизвеждане на важна лична информация, която е твърде широка за да се обясни с обикновено забравяне, но в същото време не може да се обясни и като органично психично разстройство. Разстройството на възпроизвеждането, обикновено продължава за ограничен период от време в който е на лице или тотална или селективна неспособност за припомняне на събития станали през същия период. Обикновено няколко часа след емоционално травмиращо събитие.
     
Смята се че тези форми на амнезия позволяват на човека да избягва съзнателното признаване на силно заредени, емоционално болезнени събития.
     
Психогенна фуга – отличителната черта тук е внезапното, неочаквано отпътуване от дома или обичайното работно място с приемане на нова идентичност и невъзможност за припомняне на предишната. В състояние на фуга се променя, както двигателното поведение, така и идентичноста.
    
Множественна личност – включва съществуването на две или повече отчетливи личности, със своя сложна структура и социални взаимоотношения. Поведението на човека се определя от личността, която доминира в дадения момент. Често различните личности са твърде несъвместими противоположности (примерно една мъжка и една женска имащи различни имена). Главните предразполагащи фактори са психотравми и малтретиране в детството.
     
Сомнамбулизъм – обикновено това е разстройство на детската възраст, включващо повтарящи се епизоди на ставане от леглото и разхождане наоколо без пълно съзнание или по-късно възпроизвеждане. Епизодите обикновенно са кратки, от няколко минути до ½ час и се появяват по време на съня, но без сънуване. Детето има празно лицево изражение, способно е да вижда предметите и да ги заобикаля, но не реагира на опитите на другите да общуват с него или да повлияят върху поведението му и не показва остатъчни дисфункции след епизода. До 6% от децата имат епизоди на сомнамбулизъм, но обикновенно ги преодоляват до към 20-та си година.

 

                                                             

ЛИТЕРАТУРА :

1. Бренър, Ч.  Увод в психоанализата. С., 1999.
2. Крейгхед, У.,Немероф, Ч.  Психология и поведенческа наука. С., 2008. 
3. Лапланш, Ж., Понталис, Ж.  Речник на психоанализата. С., 2009.
4. Минчев, Б.  Обща психология. С., 2006.
5. Песешкиан, Н.  Психосоматика и позитивна психотерапия. В., 2003.
6. Фрейд, З.  Введение в психоанализ. Лекции. М., 1989.
7. Фройд, З.  Психология на сексуалността. С., 1991.



                                       Варна - Валери Георгиев, психолог, психотерапевт и логопед.