Зареждам...
Функционални нервни заболявания

Варна, психолог, психотерапевт и логопед - Валери Георгиев



Психологиятата, ако се изучава правилно, е област на физиолози, а не на философи"
                                                                                                                                             И. М. Сеченов

 

І.  ВЪЗНИКВАНЕ И РАЗВИТИЕ НА ПОНЯТИЕТО „НЕВРОЗА”

 
1. За тенденциите в изучаването на неврозите :

Учението за неврозите, исторически се характеризира с две тенденции. Едните от изследователите, приемат предопределеността на невротическите феномени, от определени патологични механизми имащи биологична природа, макар и да не отричат ролята на психическата травма, в качеството и на пусков механизъм и възможно условие за възникване на заболяванията. Като самата психотравма при това, се явява, като една от възможните и равностойни причини, за нарушаване на хомеостазата.
          
Втората тенденция в изучаването на природата на неврозите, се заключава в предположението за това, че цялата клинична картина на неврозите, може да бъде изведена само от едни чисто психологически механизми. Привържениците на това направление считат, че информацията от соматичен характер, се явява принципно несъщественна за разбирането на клиниката, генезиса и терапията на невротичните състояния.

2. За научната област на неврозите :

Понятието  „ невроза” е въведено в медицината от W. Gullen, 1776 г. Неврозите са раздел на клиничната неврология, наричан още „гранична неврология”, т. е. гранична с психиатрията. Това се обосновава от следните фактори :
            - основните заболявания от тази група оформят няколко клинични разновидни синдрома, които не са обусловени от някакви органични увреди на нервната система.
             - водещия при истинските неврози психогенен фактор, както в етиологичен, така и в патогенетичен и патопластичен аспект. Както и водещото значение на психотерапевтичните методи на лечение.

Понятие за  „неврози” -  това са функционални заболявания на нервната система, които се причиняват от негативните емоции, след остри и хронични психотравми. Протичат хронично, без органични промени в нервната система. Те не са безструктурни нарушения, а вероятно са във връзка с обратими промени на биохимично субклетъчно ниво. Неврозите възникват по психогенен път, но не са психични заболявания в тесния смисъл на думата и са обект на изучаване, както на неврологията, така и на психиатрията. Те се явяват най-разпространените и бързо нарастващи нервно-психични заболявания и са продукт на урбанизацията, интелектуализацията и интезификацията на живота в съвременното общество, което се е откъснало от естественната природна среда на човека. Тъй като, неврозите влияят негативно на трудовата дейност на човека, тяхната профилактика и лечение имат важно социално значение.

ІІ. СИМПТОМИ И СИНДРОМИ ПРИ НЕВРОЗИТЕ

Неврологията, от гледна точка на нуждите на ежедневната неврологична практика, прави условно разделение на невротичните симптоми на две големи групи :
      
Истински невротични симптоми и синдроми (истински неврози) :
           
Истинските невротични симптоми и синдроми, са резултат на „сблъсъка”, между личността и психотравмиращи събития, факти, преживявания, като личностовата база, модифицира в свой личностов план и маниер, създадената от сблъсъка с психотравмата симптоматика.
        
Псевдоневротични симптоми и синдроми (псевдоневрози) :
            
Твърде често, те са аналогични на психотравмените по много патофизиологични механизми, но етиологичните фактори са различни, а патогенезните механизми, много по-систематизирани, като причинени от органно вредоносни фактори. В случая, винаги трябва да се оценява много същественния психотравмиращ факт на осъзнатата органична болест на нервната система, особенно при органично протичащите заболявания.
           
„ Получените ядрени симптоми не са псевдоневротични, те са по механизъм на получаване също психогении, но в смисъла на акцентуацията им като органично обусловени симптоми”.
(Р. Райчев, И. Райчев – „Основи на неврологията”, София, Артик-2001, 2001 г., с. 598)
 
1. Клинични неврологични симптоми : 

Гловоболие – може да се каже, че е основен невротичен симптом и най-често се среща. Болните го описват, като стягащо цялата глава, най-вече в горната и част, като наложена шапка (Шарко я нарича „каската на неврастеника”).
              
„ Тази „ неврастенна каска”, се обяснява със снижения праг на възбудимост на рецепциите, идващи от меките тъкани на черепния покрив, нормално неосъзнавани”.
( Д.  Хаджиев – „Нервни болести”, София, Медицина и физкултура, 1992 г., с. 292 )

Нарушение в цикъла на съня – тук се наблюдават следните разновидности :

Трудно заспиване – болния очаква заспиването, а това повече го забавя и отлага. Често е начален симптом на невротичното заболяване.
Повърхностен сън – пациентите са с постоянно чувство, че са в полусън, сънуват кошмарни сънища.
Прекъснат сън – характерно е многократно събуждане и заспиване през ноща.
Органни прояви на невроза – болки в сърдечната област, сърцебиене до усещане на сърдечните удари в главата ( сърдечно-съдовата симптоматика, може да се соматизира, като начален стадий на хипертонична болест ), спазми в гърлото ( страх от карцином ), дистонно-вегетативен синдром (изпотяване, настръхване на кожата, зачервяване и пребледняване на лицето, тремор на крайниците), болки в гърба, спазми в стомаха, дистални парастезии пораждащи страх от парализа на крайниците.

2. Психични и психо-поведенчески симптоми :

„ Клинически и феноменологично неврозите се изявяват, като емоционални и преживелищни поведенчески реакции и състояния”. ( Ст. Янчева – „ Неврология”, Стара Загора, Знание-ЕООД, 2000 г. , с. 279 )

Астеничен синдром – проявява се като бързо настъпваща психическа и физическа умора при обичайните за пациента условия на живот, наричан още, „ синдром на изчерпване”. Той самият е психогенен източник за невротизираната личност, включва се в затворения кръг на етиопатогенезата на неврозите. Включва в себе си – разсеяност, забравяне, отпадналост, затруднение при изпълнение на познати дейности.
Хиподепресивен синдром – подтиснато настроение, плачливост, отслабване на внимание и памет, лесно заспиване, но сънят е колеблив с кошмари  и удължен без да ободрява.
Хиперстенен синдром – противоположен на астеничния, наличие на повишена възбудимост, постоянна напрегнатост, пациентите реагират с неадекватни по сила и съдържание поведенчески отговори, на обичайни до заболяването ситуации.
Страх – естественното психично състояние за здравия човек, при невротика е болестно завишено под няколко форми :

Неопределен страх – постоянно очакване, че нещо ще се случи, може да настъпи внезапно, може да бъде постоянен страх от „ нещо”.
Натраплив ( фобиен ) страх – страх, че може да се случи нещо, ако личността „ не се застрахова” с някакъв ритуал ( многократно и продължително миене на ръцете, многократна проверка за изключена ютия, заключена врата ).
Хипохондричен страх – страх от възможни заболявания, ( най-често канцерофобия ) .

3. Псевдоорганични неврологични симптоми :

Те се срещат по-рядко в сравнение с фобийните и могат да се изразят, чрез хипохондричен „ инсултен” синдром, като псевдо парези, парестезии, нарушение в равновесието и походката ( „влачеща” походка на  Тод ).
                 
Голямото разнообразие на симптомите  и многобройните техни комбинации, в комплекс от симптоми – синдром, логично довежда до тяхната систематизация  - нозологична еденица за болест ( симптом, синдром, нозологична еденица ). Това групиране и систематизиране е било свързано и с приемането на определена типологична личностова структура, позната ни като „ типове нервна система”. Още в древна Гърция, Хипократ  е определил четири типа темперамент (личностова структура ) , според динамичната характеристика на психичните процеси, т. е. баланса на основните нервни процеси – възбуждане/задържане и тяхната сила, бързина и баланс, а именно :
сангвиничен (силен, бърз, балансиран ), И. П. Павлов твърди, че „сангвиниците са двигателите на човешката история”,  холеричен (силен, бърз, небалансиран ), флегматичен ( силен, бавен, балансиран ), меланхоличен ( слаб, бавен, небалансиран ).
          
Тази типология, има съвременен вариант, който допълва гореописания със чисто човешка типологизация – художествен, мислителен и междинен тип. Така в неврологичната литература, неврозите се разглеждат като три отделни клинични еденици.

ІІІ. КЛИНИЧНИ ФОРМИ НА НЕВРОЗИТЕ :

1. НЕВРАСТЕНИЯ :
      
Това е най-често срещаната невроза и се  причинява от психотравма, особенно, когато тя въздейства през много дълъг период от време и регулярно, така че може да се нарече хронична. Въздействието на травмата се засилва, когато тя поражда силни отрицателни емоции  и   е значима за личността. Неврастенията се развива  в личности от среден тип с равновесие между двете сигнални системи. Тя може да възникне при всякаква темпераментова характеристика на личността (тип на ВНД ), но най-често боледуват представителите на флегматичния и меланхоличния темперамент. Развитието на неврастенията се способства от голяма професионална и лична претовареност или неудовлетвореност от извършвания труд, нередовен живот, нарушена ритмика на труд, сън и активна почивка, хронично недоспиване, прекаляване с алкохол, цигари, преживени мозъчни травми, инфекции и други соматични заболявания.
       
Патогенеза :
               
Изразява се в срив на висшата нервна дейност, поради извънмерно нарушение в силата, подвижността и уравесеността на двата основни процеса в нервната система – възбуждане/потискане. Развива се бърза изтощаемост на възбудата и потискането с поява на фазови състояния в тяхната изразеност и взаимоотношение, разстройва се работата на вегетативното подкорие с нарушение в еферентацията и аферентацията на вътрешните органи от функционално естество и промени в емоционалния пълнеж на всички нормални и болестни преживавания и усещания у пациента.
       
Вътрешен конфликт :
                
Искам, но не мога ! 
       
Клинични прояви :
                 
1. Нервно-психични промени – бързо получаване на астения, която е силно изразена сутрин, след ставане от сън, тя е несъответна на натоварванията им и се превръща в постоянно оплакване. У болните се наблюдава неспособност за концентрация на вниманието и отслабване на паметта, безинициативност, бързо емоционално изчерпване и плачливост.

 

                                                        

2. Нарушения на съня и бодърстването – болните страдат от безсъние или сънят им е повърхностен, трудно заспиват, имат кошмарни сънища, събуждат се по време на сън с уплаха и сърцебиене, дори  и при по-продължителен сън, те не се чустват отморени от съня. Много често имат главоболие, което е дифузно и се влияе от психоемоционалното им състояние („каската на неврастеника” – Шарко).
             
3. Промени в рефлексната сухожилно-надкостна дейност и моториката –
промените са от функционален тип. Проприоцептивните рефлекси са повишени, но винаги еднакви, може да има пеперудообразен тремор на клепачите и тремор в пръстите на ръцете, който се усилва при емоционално напрежение.
             
4. Промени в сетивната дейност – може да има парестезии променливи по сила и изразеност, често те могат да бъдат в сърдечната област. Болният вижда непостоянни движещи се петна, мрежици, „мушици” в зрителното поле, в ушите може да има пищене или упорит шум, в устата горчивина, сухота или обилно слюнкоотделяне.
             
5. Нервно-вегетативни функционални нарушения – обикновенно са от страна на сърдечно-съдовата система и се изразяват с променливи и емоционално свързани колебания в пулса и в артериалното налягане, зачервяване и побледняване на лицето. Понякога тези нарушения имат пристъпен характер, продължаващ от минути , до няколко часа. Симпатико-адренални кризи (с ускорен пулс и повишено артериално налягане, усилено потене, настръхнала кожа, леко тревожно състояние ) и ваго-инсуларна криза ( забавяне на пулса, артериална хипотония, метеоризъм на червата, лека невротична диспнея ).
               
6. Полови нарушения – те са много чести при мъжете, които ги понасят по-тежко, тъй като настъпват нарушения в ерекцията и еякулацията и понякога са упорити на лечение. При жените промените са в посока на фригидност, оргазмът отслабва, дори може да изчезне.
       
Диагноза и диферинциална диагноза :
                  
Изгражда се по данни от анамнезата, като целта е пълно разкриване на психотравматичната ситуация и установяването на разнообразна субективна и функционално-обективна симптоматика. Трябва да се изключат вътрешни заболявания, които могат да започнат с някой от нервно-вегетативните нарушения при неврастения и органичните нарушения на нервната система, които могат да дебютират с невротични синдроми.
         
Терапия :
                      
1. Фармакотерапия – необходимо е да се регулират и нормализират процесите на възбуда и потискане в главния мозък. Използват се не повече от 2-3 препарата. Срещу нервно-вегетативните смущения (тиоридазин, хлоразин, метроминт ), хипохондрични  оплаквания (лонетил, лудиомил, орап), безсънието (радедорм, хексадорм, дормутил), срещу главоболието (темпалгин, седалгин, саридон).
                      
2.Физиотерапия – прилагат се калциева и фосфорна йонофореза, хвойнови хладки вани, лечебна гимнастика, туризъм, банеосанаториум в планината.
         
3. Психотерапия – привлича се опитен психотерапевт и се прилага „рационална терапия”, с внимателно изслушване на болния, терапевтична лекарска беседа.

2. ХИСТЕРИЯ :

Това е най-ярката невроза известна още от древностТа и описана от Хипократ. Дълго време се е считало, че от хистерия страдат изключително само жените, но по-късно се изяснява, че на 9 хистерични жени се падат по 2-ма мъже. Наричат хистерията „великата симулантка”, но изследователите знаят, че болният не е симулант, а страда изтински.
          
„ Постепенно става ясно, че не само жени, а и мъже страдат от тези разстройства, което прави първоначалния термин „хистерия” с неговия анатомичен подтекст, съвсем неподходящ”.
( П. Шотеков - „Учебник по неврология”, София, МИ „ АРСО ”, 2001 г., с. 301 )
           
Пръв полага научните основи за изучаване природата на хистерията Jean-Martin Charcot ( 1825 - 1893 ), знаменит френски психиатър, сочен още като основател на т. н. „ Парижка школа”. Той е убеден, че съществува неврологична предразположеност към хистерия. По-късно З. Фройд, който е негов ученик, доразвива тези идеи в самостоятелна и твърде авангардна за своето време теория – Психоанализа (известна още като „ метод за лекуване на хистерия” ).
           
Хистерията настъпва след психотравми със срив на висшата нервна дейност у личности с първосигнален тип нервна дейност ( художествен тип ). Това са представителите на по-ранимите темпераменти – холеричен и меланхоличен. Личностите предразположени към тази невроза, се отличават с повишена емоционалност и чувствителност. Когато това е по-изразена и трайна характеристика на личността, се отнася за хистероидна психопатия, която е рисков фактор за разгръщане на хистерия.
      
Патогенеза :
       
В научните среди съществуват множество теории претендиращи, за най-пълно научно обяснение на хистерията, но като най-утвърждавани са две :

1. Според психологичните теории, в основата на хистерията лежат „патологичната внушаемост” и „самовнушението”, както и „влечението за болест” и „бягство в болестта”. Има становище, че тя е „капсулирана преживелица” от психотравма със силен отрицателен заряд или, че се предизвиква от психологически механизми, дълбоко извращаващи, както екстравертната, така и итровертната активност на болния.
         
2. Според патофизиологични теории, хистерията е освобождаване на подкорието от кората („буйство на подкорието”), „срив” на висшата нервна дейност от психотравми и отрицателни емоции у личности с темпераментово предразположение към невротичен срив и хистерична симптоматика.
               
Всяка една от тези теории разкрива само отделни аспекти от патогенезата на хистерията и едва ли е в състояние, да бъде цялостна теория за произхода и същността на хистеричната невроза, но патофизиологичната е най-сигурно защитена научно.
            
Вътрешен конфликт :

 Искам, но не ми позволяват!
            
Клинични прояви :
                    
Според Ж. Шарко, хистерията може да имитира всички органични синдроми в неврологията и психиатрията („велика симулантка”).
          
1. Хистерични припадъци – след психотравма или без „видим” повод, болните получават припадъци от различен вид. Припадъкът започва с „топка в гърлото”, „затруднено дишане”, сърцебиене (малък припадък ), припадъкът, може да бъде последван от бурни двигателни и емоционални прояви, при ясно съзнание (среден припадък ), може болния да бъде с помрачено съзнание, гърчове на крайниците и тялото, като обикновенно пада, но без да се наранява, не си прехапва езика, не се изпуска и няма пяна (голям хистеричен припадък).  Характерно в случая е , че болния припада винаги пред присъстващи и при падането търси да се опре или хване за нещо, избягвайки нараняващи предмети. Припадъкът може да завърши с делир или халюцинации, като след това болните нямат спомен за преживяното. В други случаи хистеричния припадък може да се развие като хистерична психоза ( делир, транс, ступор, „хистерична кома”, с „мнима смърт”, сомнамбулизъм ).

2. Трайни неврологични синдроми и симптоми :
                 - Двигателни хистерични синдроми – хистерични парези (липсват патологични рефлекси), хистеричен мутизъм (афония, дисфония ), хистерични нарушения на походката (астазия-абазия, „пиянско залитане”, походка на Тол), хистерични контрактури („акушерска ръка”), хистерични хиперкинези ( имитират тремор – Паркинсонов, интенционен ).
                   - Сетивни хистерични синдроми и симптоми – анестезните зони са неправилни и неподчинени на анатомичните правила за сетивността ( анестезия на ръцете под формата на ръкавици до лактите или на краката, под формата на ботуши до колената).
                   -  Хистерични разстройства във вътрешните органи – хистерични повръщания, кашлица, метеоризъм, колит до запек. Чести са половите промени, предимно у жените (хистерична фригидност, нимфомания и вагинизъм), у мъжете е възможна пълна импотентност. 
              
3. Психични промени при хистерия – жива смяна на познавателните актове (усещания, образи, чувства), несъразмерни прояви на емоциите с психоемоционална неустойчивост, с бързи и резки промени в настроението, лекота на прехода от смях в плач и обратно.
          
Диагноза и диференциална диагноза :
               
От анамнезата е много важно да се издирят и разкрият психотравми, както и личностови особенности, предразполагащи към хистерия. Не би трябвало да се установят органични симптоми. Важна е диференциалната диагноза между големия епилептичен и големия хистеричен припадък, както и между хистерия и множественна склероза, особенно, когато за първи път настъпват у болния.
           
Терапия :
                   
Преди всичко, се провежда психотерапия, а след това медикаментозна и физикална терапия.
             
1. Преустройство на средата – външната среда (обкръжението на болния, може да се наложи и фамилна терапия), вътрешната среда (превъзпитание, ценностна система, мотивационна система, целеполагане).
             
2. Психотерапия – рационална психотерапия (лекарят, в спонтанен разговор, по логичен път убеждава болния, че неговото заболяване е лечимо и че той трябва да вярва в своето оздравяване ), лекарят прилага още психотерапевтична беседа и хипнотерапия, паралелно с инструментално-лаболаторни изследвания и физиотерапевтични средства (фарадизация и галванизация), убеждаващи болния, че болестта му не е органична и е лечима.
               
3. Психокатарзни методики –  репродукционния метод на Кръстников, декапсулационния метод на Чолаков, може да се приложи наркоанализа или психоанализа.
                
4. Физиотерапия – целта е укрепване на нервната система и соматичното състояние – туризъм, лечебна физкултура, минерални бани.
                 
5. Медикаментозна терапия – използват се медикаментите, описани при лечението на неврастенията, но с тази разлика, че тук се прилага строг индивидуален подход към болния. Освен това, лекарствената терапия при хистерията има и психотерапевтично въздействие.

3.  ФОБИЙНО - НАТРАПЛИВА НЕВРОЗА :

 За възникването на тази невроза много е важно, да е на лице акцентуация върху „ тревожния тип характер” – психастеническа психопатия. В самото название на този тип невроза, се съдържа и характеристиката и – леко възникване на натрапливи състояния, идеи, страхове, действия, движения. Разстройват се различни свери – идейната (натрапливи идеи), афективната (натрапливи страхове), поведенческата (натрапливи действия), както и натрапливи явления – това са явления, които идват в съзнанието на човека с чувството на чуждост и ненужност. Човек разбира, че това му е чуждо, необичайно, бори се срещу него, но като по правило нищо не се получава. Той е принуден да живее с това явление, което все повече се разраства.
         
Патогенеза :
                    
Тук е налице невротичен конфликт от обсесивно-психастеничен тип, обусловен преди всичко, от противоречиви собственни вътрешни тенденции и потребности, борба между желание и дълг, между морални принципи и лични пристрастия. При това, ако даже една от тях стане доминираща, но продължава да среща противодействие от друга, се създават благоприятни възможности за рязко повишаване на нервно-психическото напрежение и възникване на фобийно-натраплива невроза. Особенно значение има предявяването на противоречиви изисквания към личността, което способства за формирането на чувство за собственна непълноценност, противоречиви жизнени отношения и довежда до откъсване от живота, поява на нереални , нямащи нищо общо с действителността нагласи.
        
Вътрешен конфликт :

               
Искам, но съм длъжен! (Искам, но не бива да го правя!)
        

Клинични прояви :
                

В основата на фобийно - натрапливата невроза, лежи астеничната симптоматика, като тревожно-мнителните черти се извеждат на преден план.
               
1. Натрапливи явления – заключих ли вратата или не,  спрях ли газта или не, изключих ли ютията или не, и човекът се връща многократно в къщи за да провери и отново и отново. Може да се натрапи и някаква мелодия, от която ни е трудно да се освободим дълго време.
               
2. Натрапливи идеи – те могат да бъдат, както безразлични (спомени), така и с много неприятно съдържание (пр. човек посещава църквата и у него възникват цинични мисли за светците от иконите) и това много го измъчва и той страда.
               
3. Натрапливи страхове (фобии)  - разстройство във вегетативната сфера (страх от затворено пространство, от тъмнота, от публична изява, от изчервяване), което довежда до вегетативно-съдов  срив (тахикардия, притъмняване пред очите, обилно изпотяване, виене на свят, задушаване). Това не е просто нещо психическо, това е тясна връзка между психическо, вегетативно и соматическо.
              
4. Хипохондрия – страх от сърдечно заболяване (кардиофобия), страх от онкологично заболяване (канцерофобия).
        
Механизъм на неврозата :
              
Пример от практиката ми във Варна като психолог психотерапевт и логопед :  Красива жена изневерила на мъжа си. След това в своите представи, тя започва да приема себе си за много лоша. Веднъж говорейки с мъжа си в кухнятя, тя истърсила попаднали трохи от своята пола, и в същото време си помислила, че не полата е мръсна, а тя самата. Отначало у нея се появил страх от замърсяване, а след това натрапливо движение – на нея постоянно и било нужно да оглежда и да изтърсва полата или роклята си в областта на скута. Формират се натрапливи действия и техните страхове. Може да се появи „миене на ръцете”, при страх от замърсяване с микроби, което да продължи с часове, при това съпроводено с вегетативни реакции.
        
Диагноза :
               
Анамнезата трябва да изясни „вътрешната картина на болестта”. Според Р. А. Лурия, това е целия комплекс от преживявания и усещания на болния, емоционалните и интелектуални реакции на болест и лечение. Представата за вътрешната картина на болестта, не съответства на обичайно-субективните оплаквания на болния, а е нейна структура в сетивната и интелектуалната сфера и се намира в голяма зависимост от личността на болния, от нивото на общата му култура, от социалната му среда и възпитание.
         
Терапия :
    

Трябва да се отбележи, че колкото по-реактивно е заболяването, толкова по-леко се отстраняват неговите проявления, чрез симптоматическа психотерапия (директивно-сугестивни методи). Колкото по-дълбоки са промените  в личността предизвикани от болестта, толкова повече е нужно в лечението на такъв болен да се включи патогенетическа психотерапия, насочена към преустройство на личността. Този метод е разработен още през 30-те г. на 20 в., от В. Н. Мясищев.
                
 

V.   ЛИТЕРАТУРА :

1. Райчев, Р., Райчев, И.  Основи на неврологията. С., 2001.
2. Хаджиев, Д.  Нервни болести. С., 1992.
3. Шотеков, П.  Учебник по неврология. С., 2001.
4. Янчева, С.  Неврология. С. З., 2000. 



                                              Психолог психотерапевт логопед Варна - Валери Георгиев