Зареждам...
Кохлеарната инплантация и здравето на децата

Логопед психотерапевт Варна - Валери Георгиев




ДОСТИЖЕНИЯТА НА СЪВРЕМЕННИТЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОБЛАСТА НА КОХЛЕАРНИТЕ ИМПЛАНТНИ СИСТЕМИ (КИС)


 

І. Същност на понятието „кохлеарни импланти” (КИ).

При наличието на значителен слухов дефицит, учените намират вариант при който, този дефицит се компенсира чрез подобряване възможностите на остатъчния слух. Това се осъществява посредством високотехнологични продукти на съвременната наука в областа на кохлеарната имплантация. Този процес най-общо може да се определи, като имплантиране на електродна система във вътрешното ухо, с цел въстановяване на слуховото усещане посредством електрическа стимулация на аферентните влакна на слуховия нерв. Тук се залага на два основни принципа :

1. Да се имплантират биологично съвместими материали, които да не бъдат отхвърлени от човешкото тяло.
2. Възможноста окончанията на слуховия нерв да реагират на електрическа стимулация.

ІІ. Ключови етапи в техническото развитие на КИ

Началото поставя  А. Volta, през 18 в., чийто опит за електронна стимулация, посредством електроди поставени директно в слуховия анализатор, се явява и първия документиран експеримент в тази сфера. По проблема продължават да работят видни учени от Европа, като експериментират, както с променлив, така и с постоянен ток, но резултатите продължават да са незадоволителни.

През 1930г.,  настъпва оживление към този проблем в научните среди и започват по-сериозни проучвания на ефекта от електрическата стимулация на слуха. Стимул за нови изследвания дават някой нови технически открития в електротехниката. В оформилите се два световни политически полюса  - СССР и САЩ, над порблема с КИ започват работа създадени екипи, независими един от друг. Правят се някой ценни открития, като това, че слуховото възприятие у глухи пациенти се подобрява значително, когато се стимулира областта на средното ухо, но все още го няма очакваното практическо приложение на КИ, поради изоставането на технологиите и производството на необходимите детайли. И все пак се стига до важни заключения – слуховото усещане се поражда вследствие на локална стимулация на влакната на слуховия нерв, а не чрез създаване на електрическо поле в областта на кохлеата.

През 1972г. лекарите – W. House, B. Simmons, R. Michelson, имплантират първия компактен, моноканален имплант пригоден за дълготрайна стимулация. Той има известни предимства, но все още е невъзможно възприемането на речта само по слухов път.
     
През 1979г. G. Clark , изобретява мултиканален имплант. Разликата между моно и мултиканалните устройства е в броя на активните електроди предаващи сигнала.
     
Понастоящем се счита, че мултиканалните устройства предлагат повече възможности за пациентите, на базата на по-точно слухово възприемане на акустичната информация.
      
В началото на 80-те г. започва активното приложение на мултиканалните устройства. Учени от университета в Мелбърн, създават още по-прогресивна технология, която се състои от 22 канала и така се появява първия в света мултиканален речеви процесор.

Той стимулира нервните влакна по цялата им дължина и така се постига по-добра диференциация на височината на акустичния сигнал. С въвеждането на мултиканалните системи, способността за разбиране на речта без участието на зрителния анализатор се подобрява.
       
В средата на 80-те г. на 20 в. в САЩ, започват клиничните опити с деца. Резултатите показват по-високи показатили на речева перцепция.

ІІІ. Устройство и функции на КИ

1. Устройство :

КИ се поставят по оперативен път в ухото и  предават сигнала директно към слуховия нерв. Има компоненти които са в ухото, но извън кохлеата и други, които се носят на тялото.  От своя страна :
Външните части – събират, анализират, кодират и предават звуковата информация на имплантираните компоненти, които от своя страна приемат, декодират и предават акустичната информация към слуховия нерв.
Външните части се изключват ежедневно, когато не се ползват. В тези моменти пациентът губи възможност за възприемане на звукови сигнали с имплантираното ухо.

Цялото устройство се състои от следните основни части показани на  (Фиг. 1)  :
                1. Микрофон
                2. Речеви процесор
                3. Външен предавател
                4. Имплантиран приемник
                5. Основен електрод
                6. Активни електроди

2. Функции :

а)  Предаване и анализиране на звука

Осъществява се в следната последователност :

-  звукът се приема от микрофона на речевия процесор, който се захранва от батерия. Той игнорира шума и подбира само сигнали нужни за разбирането на речта. Чипът в процесора кодира звуковите сигнали в цифрови кодове.  (Фиг.  1, 4).

-  цифровите кодове се изпращат към външния предавател, който представлява магнитна бобина, която се поставя на главата над микрофона и речевия процесор. (Фиг.1, 4)

-  под външния предавател (бобина), се имплантира подкожно приемник (друга бобина).

Предавателят препраща кодираният сигнал със съответна радиочестота през кожата към имплантирания приемник, а той превръща кода обратно в електрически сигнали. (Фиг.1, 3)

  -основния електрод е имплантиран извън охлюва, а активните електроди са разположени в него (Фиг. 1). Сигналите се предават към електродите, които стимулират влакната на слуховия нерв. Като резултат от това, сигналите се разпознават като звуци от централната част на слуховия анализатор и се предизвиква слухово усещане. Описания процес се осъществява мигновенно и възприемането на акустичните стимули се извършва в момента на тяхното възникване.

б) Разлика между слухов апарат (фиг-5)  и имплант :

Главната разлика е, че слуховия апарат предава сигнала към външния слухов канал, а имплантите предават импулсите директно към слуховия нерв. Освен това, конвенционалния слухов апарат усилва слуха в рамките на остатъчния слух на пациента, който в повечето случаи, е в рамките на ниските честоти, които пък не са от значение за възприемането на речта, докато КИ усилва звука в целия диапазон, а това е голямо предимство по отношение разбирането на речта.

В нашата страна се предлагат устройствата на Cohlear, която е първата компания в света произвеждаща и предлагаща на пазара мултиканални устройства. Тя е основана в Австралия и има много клонове по света. Друга позната у нас компания е  MED – EL, която е основана в Австрия и е първия производител за Европейския пазар.

ІV.  Екипи за КИ и тяхното взаимодействие : 
       
Кохлеарната имплантация е сложен и дълъг процес, който най-общо може да се раздели на три основни периода : предоперативен, оперативен и следоперативен. В рамките на тези периоди, се извършват следните дейности :

        1. Подбор на кандидатите за КИ.
        2. Самата хирургична интервенция.
        3. Настройка на устройството.
        4. Рехабилитация и подържаща фаза.

През всички периоди,  от съществено значение е екипът от специалисти, който е интердисциплинарен и се разчита на взаимното уважение и зачитане на ролята и способностите на всеки един от членовете на екипа, които са в непосредствен контакт помежду си, което благоприятства взаимодействието. КИ в детска възраст се характеризира с редица особенности, които екипът от специалисти следва да има предвид, а именно :

          1. Голямото разнообразие на входното равнище при децата за разлика от групата на възрастните кандидати.
          2. По-големите трудности при предоперативната диагностика и прогнозата за резултата след операцията.
          3. По-дългия период от време, необходим за появата на резултата от интервенцията.
          4. По-дългосрочното обвързване на екипа със съответното дете и неговото семейство.
          5. Ролята на родителската отговорност при вземане на решението за имплантацията.
          6. Широкият кръг специалисти работещи в екипа, макар и често да са в различни райони на страната.
          7. Процесът на КИ в детска възраст е продължителен във времето.

Всеки екип за КИ следва да се съобразява с тези специфики и да планира, по какъв начин ще отговори на потребностите на детето, неговите родители, специалистите,  които ще работят с тях в последствие. Екипът трябва да се разглежда в широк смисъл, включващ специалистите работещи в клиниката и тези извън нея.
      
1. Клиничен екип за КИ
           
Той включва всички специалисти, които осъществяват КИ в клинични условия, по време на предоперативния, оперативния и следоперативния период.
Администраторът (координаторът на екипа) – тъй като екипът за КИ е твърде разнороден, от голямо значение е координацията между отделните специалисти вътре в клиничния екип, а така също и между клиничния и местния екип.
Хирургът – прави важната медицинска оценка за насочването на детето към имплантация. Той трябва да разясни на семейството,  рисковете от хирургичната намеса.
Аудиологът – преди операцията, изследва и дава заключение за ползата от КИ, а след операцията, настройва и подържа КИС.
Сурдопедагог – той има ключова роля в клиничния екип. Трябва да намери подходящата образователна среда и да определи правилните подходи за развитието на словесната реч, езика и слуховото възприятие. Осъществява връзката между клиниката,  училището и семейството на детето.
Слухово-речев рехабилитатор – извършва предоперативното изследване на комуникативните способности и определя нивото на развитие на речта на детето. Изготвя терапевтична програма за рехабилитация след операцията. Консултира местния екип за работата с детето.
Психологът – изследва и определя нивото на развитие на психичните процеси и по специално, степента на обучаемост на детето. Прилагайки диференциран подход,  трябва да прецени в кои случаи може да се пристъпи към КИ въпреки наличието на ограничени интелектуални възможности и в кои КИ би била недопустима.
        
Като обобщение, може да се каже, че ролята на клиничния екип е определяне на кандидати за КИ, помощ при вземането на решение за операция и избор на устройство, осигуряване на медицински грижи, извършването на оперативната интервенция, следоперативна настройка и рехабилитация.
        
2. Локален екип за КИ :
        
Той включва най-близкото обкръжение на детето, както и специалистите в процеса на обучение, подържащата рехабилитация и ежедневните дейности на детето.

Детето – е нй-важния член от екипа и неговите потребности в перспектива , следва да бъдат центърът на програмата за КИ. Това налага създаването на продуктивни отношения между детето и екипа. Детето трябва да се мотивира да използва КИС и да я подържа.
Семейството – операцията и рехабилитацията слад това са стресиращи за цялото семейство, затова от значение в този момент за родителите би била подкрепата на близките. Съществен момент в процеса е активното участие на самите родители  в рехабилитацията, за което семейството следва да се подготви предварително. Положително се отразяват срещите с други родители намиращи се в подобна ситуация.
Педагогически консултант -  работи пряко с детето и поема по-голямата част от отговорността за постоперативния период, образователната среда, подготовката на връстниците на детето, защото приятелската среда има твърде голямо значение за приемането на устройството от детето, т. е. той е необходим както в предоперативния, така и в постоперативния период.
Слухово-речевият рехабилитатор – следва да е в тясна връзка с клиничния екип, да направи оценка на езиковите способности на детето преди и след операцията   и да планира терапевтичните процедури.
Психологът – местният (училищният) психолог също трябва да бъде привлечен при оценяването на детето за КИ, защото е важно  да се констатират всички аспекти в неговото развитие.
         
3. Връзка между клиничния и локалния екип:
     
Такава връзка е твърде същественна за детето с КИС и неговото семейство.  Двата екипа си взаимодействат широко и интензевно. По време на интензивната постоперативна рехабилитация провеждаща се в клинични условия, семейството присъства редовно, докато връзката с локалните специалисти е предимно по телефона или писменно. Важна е ролята на специалните педагози и слухово-речевите рехабилитатори разполагащи с необходимите умения да се справят с децата с КИС.


ПРЕДОПЕРАТИВЕН ПЕРИОД


І. Основните цели на периода :
    
     1. Да се определи дали КИ е подходяща интервениция за конкретното дете.
     2. Да се информират и подготвят родителите да вземат решение относно операцията.
     3. Да се създаде основа за бъдещо сътрудничесство.

ІІ. Подбор на пациентите – условия на които трябва да отговарят :

По отношение на подбора на кандидати в детска възраст,  все още няма единно мнение относно критериите с изключение за възрастта на настъпване на глухотата, нейната продължителност, както и основното средство за комуникация на детето. Оперативната намеса е подходяща за хора , при които стандартното слухопротезиране не подпомага или само в минимална степен подпомага ползването на остатъчния слух. Кандидати за кохлеарна имплантация могат да бъдат както деца, така и възрастни хора при които са на лице следните условия :
      
1. Тежко слухово нарушение :

Невросензорна глухота над 90 db и на двете уши, при съхранена функционалност на слуховия нерв.
       
2. Липса на медицински противопоказания :

Кохлеата се изследва за установяване на генетични или придобити дефекти. Децата загубили слуха си вследствие прекаран менингит , внимателно се изследват за осификация на кохлеата (вкостеняване на охлюва). Очакванията са :
Позитивни – когато кохлеата е нормална и е възможно имплантирането на всички електроди.
Умерени – когато е налице частично вкостеняване на охлюва или ако не е напълно оформен. Тогава хирургът ще имплантира по-голямата част от електродите, но не всички които са необходими.
Негативни – при пълно осифициране на кохлеата или при тежка малформация, хирургът ще успее да имплантира само ограничен брой електроди (пр-8-10), което значително ще ограничи обема на постъпващата информация.
            
3. Съпътстващи нарушения :

Това са когнитивни и комуникативни нарушения,  при които е налице патология в ЦНС и обучителните трудности са бариера за имплантацията.
Обучителни трудности – тогава детето може да среща затруднения или невъзможност за декодиране на сигнала.
Когнитивни нарушения – когато те съпътстват глухотата, детето показва резултати по-ниски от средните, характерни за КИ.
Патология на ЦНС – тя е от особенно значение за развитието на слуховото възприятие и речта.
Зрителни нарушения – те нямат когнитивен характер или са свързани само с моторни затруднения и са важни за предоперативния период, но не влияят съществено върху решението за КИ.
         
Ако няма други нарушения освен слуховото, за екипа няма опасения при вземане на решението за КИ. И тук очакванията са :
Умерени – когато е налице съпътстващо нарушение, което не е от когнитивно естество.
Негативни – когато е налице когнитивно нарушение заради сложността на постъпващия чрез импланта сигнал.
          
4.  Хронологична възраст :


Най-подходяща е възрастта между 2г. и 10г., докато пубертетът не се препоръчва от специалистите. Последните изисквания са детето да има навършени 12 месеца, като тенденцията е и тази граница да се намали. Това е във връзка със сензитивния период за овладяването на езика. Затова най-същественна е в това отношение възрастта от раждането до 5-6г. Този критичен период за езиковото развитие  е свързан с пластичността на ЦНС (сензитивен прозорец), като слуховата перцепция е от същественно значение за нормалното развитие. Изследванията показват че деца оперирани в ранна възраст, развиват слуховите си способности с много бърз темп.
         
5. Функционално състояние на слуховия анализатор :


Оценяват се функционалните слухови способности въз основа на минали аудиологични изследвания, както и възможността за използване на конвенционален слухов апарат. Очакванията са :

Позитивни – когато са налице потвърждение на аудиологичните резултати, добра практика за ползване на личен слухов апарат и провеждане на слухов тренинг.
Умерени – когато опитът с личен слухов апарат, както и тренингът с него са ограничени.
Негативни – при деца,  които не са ползвали до момента личен слухов апарат и не са подлагани на слухов тренинг.
      
6. Краткото  време от настъпване на слуховото нарушение, до операцията :
            
Колкото повече нараства продължителността на глухотата, толкова по-непредвидим става резултатът от КИ. Очакванията са :
Позитивни – установено е че оптималния интервал е до 3 г.
Умерени – като такъв се определя интервалът между  4 и 8 г.
Негативни – когато от настъпването на глухотата са изминали над 8 г.
      
7. Добре развитата реч :
              
Това е необходимо условие за по-големите деца. При тях би трябвало да има развити комуникативни способности и желание за общуване с чуващи хора, чрез словесната реч. Децата, които имат стабилна езикова основа съответно вербална или знакова преди КИ, разполагат с по-добри възможности да овладеят словесната реч след операцията. Очакванията са :
Позитивни – когато хронологичната възраст на кандидата отговаря на равнището на неговото езиково развитие.
Умерени – когато разликата между хронологичната и лингвистичната възраст е от 1г.-3г.
Негативни – когато тази разлика е над 3 г.
      
8. Подкрепа и реалистични очаквания от семейството :
              
От огромно значение е мотивацията на семейството да подпомага детето при постигане на целите, залегнали в учебната програма, както и удоволствието с което родителите комуникират с увреденото си дете.
Позитивни – когато детето живее в традиционна семейна среда с двама родители и те общуват посредством предпочитаната от него комуникативна система.
Умерени – ако родителите са разведени, но все пак активно участват в живота на детето.
Негативни – когато детето живее само с един родител, а другия не полага грижи.
      
9. Образователна среда :
             
Подкрепящата училищна среда  независимо от типа на учебното заведение е съществено условие за положителния резултат от КИ. Негативни очаквания предизвиква консервативната училищна среда, която не предлага подходящи обции за детето с КИС.
       
10. Наличие на подкрепящи служби – това е достъпът на детето и неговото семейство до специалисти в областа на аудиологията, слухово-речевата рехабилитация, обучение на деца с увреден слух.

ІІІ. Основни противопоказания за КИ :

       1. Пълна или значителна осификация на кохлеата. 
       2. Увреждане на слуховия нерв и централната част на слуховата система.
       3. Соматични и психични заболявания възпрепятстващи имплантацията и последващата я рехабилитация.
       4. Липса на мотивация от страна на родителите и детето за активно участие в КИ.
       5. Липса на условия  по местоживеене за КИ.
       6. При непълно оформена или липсваща кохлеа или липса на слухов нерв.

ІV. Важни изследвания в предоперативния период :

1. Снемане на анамнеза – целта е да се установи  чрез събеседване или амнастично интервю, какво оглушаване имаме и съответно кои кандидати са подходящи и кои не са за КИ. Подходящи са постлингвистично оглушалите пациенти с прогресираща слухова загуба и кратък период между настъпване на глухотата и КИ. При тях се очаква да постигнат по-високи резултати в развитието на речта и слуховото възприятие в постоперативния период. Неподходящи  са пациенти прелингвистично оглушали, с дълъг период между оглушаването и КИ и особенно тези които нямат добре развита реч.

2. Аудиологично изследване – целта е определяне причините за слуховото нарушение, игнориране съмнения за ушни инфекции, чрез тонална и речева аудиометрия и тест за медицински противопоказания.
     
3. Тестуване на слуховите способности – за да се определи ефективността на ЛСА за съответното дете е необходимо да го ползва минимум 6 месеца. Оценката за електроакустичното състояние на апарата се прави по стандартна процедура.
     
4. Определяне на слуховия праг – прилагат се различни методи според възраста на детето. При тестовата методика най-известен е Distraction test, където целта  на изследването е да се предизвика отговор с обръщане на главата на детето, като са заложени три стимула – зрителен, слухов и тактилен. При липса на отговор и на трите стимула, това е показател за проблем с вниманието на детето, но не е задължително това да е свързано със слуха на детето. Друг метод използван за определяне на слуховия праг е визуална аудиометрия – звуковите стимули се възпроизвеждат чрез тон-колони, а всяка правилна реакция на детето се възнаграждава чрез визуален стимул, който да го заинтригува (пр. светват очите на играчка-животно). При деца на 2г. - 2,5г. могат да се добавят игрови действия с цел запазване на интиреса на детето към дейността (в случая изследването). Osberger разпределя кандидатите в три категории :
           
Бронзова – от 110db и нагоре. Това са потенциалните кандидати за КИ.
           
Сребърна – между 101 и 110 db. Също са потенциални кандидати за КИ, но решението за тях трябва да се вземе след продължително ползване на ЛСА.
            
Златна – между 90 и 100db . Не се разглеждат като потенциални кандидати.
    
Според някой автори, много е трудно да се определи дали един пациент е подходящ за КИ, ако слуховото нарушение не е над  110db . Това показва, че аудиологическото изледване не дава категоричен отговор за годността на кандидата и трябва да се допълни с други методи.
     
5. Оценка на комуникативните способности – тук се включват езиковото равнище и психомоторното развитие, т. е. прави се наблюдение и оценка на поведението на детето. Тук се прилагат редица тестове – тест за речева дискриминация, стандартизирани фонетични тестове, тест за разбираемост на речта, тест за активен и пасивен речник. За постигане на по-точна оценка може да се приложат и интерактивни взаимодействия в естествени условия (игра, беседа). Тази информация може да се интегрира с аудиометричните резултати и така картината за слуховото възприятие за детето става по-ясна.
     
6. Психологическа оценка на когнитивното развитие на детето – тази оценка се оказва по-сложна от медицинската, защото тя трябва да определи дали средата и условията в които детето живее ще стимулират използването на КИС.
     
7. Радиологично изследване – тук се включват ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография с цел анатомичното състояние на кохлеата.
     
8. Изследвания при възрастни пациенти – те обхващат психологическа оценка на мотивацията  и предварителните очаквания за резултата от операцията.

Окончателно решение се взима след обработката на всички данни от проведените изследвания, а КИ се препоръчва само на вярващите в подобрението на собственото си състояние.

V. Предоперативна рехабилитация с ЛСА :  ( личен слухов апарат)

     
Основния принцип,  който се прилага на този етап е, че детето се насочва към КИ, когато са налице възможности за по-добро слухово възприятие с помоща на КИС.
     
Важна цел по време на предоперативния период е да се изследват способностите на детето за овладяване на речта на базата на слуховото възприятие. Също от голямо значение е да се улесни взаимодействието между родителите и детето посредством системни индивидуални сесии. Така наред със стимулиране на възможностите за използване на ЛСА, се развиват и ранните комуникативни способности. Предпоставка за оптималното провеждане на предоперативната рехабилитация е използването на средата като източник за стимулиране на детето, т. е. тя така трябва да се организира и реконструира, че да провокира неговия интирес. Предоперативната интервенция се характеризира с три основни насоки на работа :
     
1. Слухов тренинг : 
          
Първата стъпка е проверка на ЛСА, дали е настроен оптимално. Оценяват се уменията на детето да ползва ЛСА и свързаните с него радиочестотни устройства. Минималния период за извършване на предоперативния слухов тренинг е 10 седмици с провеждане на интензивни индивидуални сесии. Важно е да се установи, дали детето използва остатъчния си слух за комуникативни цели.
     
2. Игра и комуникация :
          
По време на предоперативната рехабилитация, много важно е родителите да овладеят стратегии и техники за контрол върху поведението на тяхното дете, с цел развитие на игровите и комуникативните му способности. Това дава възможност на детето успешно да се справя в нови ситуации с непознати хора.
    
3. Консултации :
         
Това е важна задача за периода и се провежда основно в две насоки :

- Предлагане на информация, която е пряко свързана с притесненията на родителите.
В тази връзка на семейството се предлага информация относно КИС и речевия процесор. Детаелно се описва схемата на следоперативната програма.
- Вземането на решение относно начина за комуникация и образователната среда на детето след КИС. Важно е семейството да е наясно какво ще бъде в състояние да възприема тяхното дете след КИ. От съществено значение е семейството да бъде запознато и с ограниченията, които налага КИ, рисковете, които крие хирургичната интервенция и постоперативните последици.
      
С приключването на предоперативната рехабилитация, членовете на екипа регистрират прогреса, който демонстрира детето по отношение на слуховите, речевите и езиковите способности. Решение за имплантация се взема след внимателен анализ на всеки конкретен случай. Правилния подбор представлява 50 % от успеха след операцията.


ОПЕРАТИВЕН ПЕРИОД


І. Подготовка за операцията :

Медицинския екип прави избора на ухото което ще се имплантира. По-често се предпочита ухото при което е налице по-малък остатъчен слух, разбира,  се ако няма медицински противопоказания за тях. Екипът трябва да се увери,  че няма бактериални или вирусни инфекции.
    
Макар, че хирурзите прилагат различни оперативни техники, налице са принципни положения, които лежат в основата на всички хирургични процедури свързани с КИ.
    
Основните цели са :
             1. Устройството да е разположено така, че да е защитено от травми.
             2. Осигуряване на оптимална защита от разместване на електродите.
   
Операцията се осъществява под пълна упойка и в повечето случаи продължава до 3-4 ч. По време на постоперативното възтановяване , родителите са подложени на нов стрес, предизвикан от опасенията за успеха на операцията. В този момент много полезни могат да бъдат контактите с други родители, които вече са преминали през тази ситуация.

ІІ. Програмиране на речевия процесор :

Най-често настройката на процесора се извършва не по-рано от две седмици след операцията  и основно зависи от възстановяването на конкретното дете. Програмирането на устройството, представлява избор и индивидуална настройка на програми, които пациентът ще използва. Тези програми превръщат акустичните стимули в електрически импулси, които стимулират окончанията на слуховия нерв. Най- общо целите които се преследват през този период са :
       1. Настройка на външните части на КИС.
       2. Оценка на слуховите реакции с КИС.
       3. Консултиране на детето, родителите и педагогическия персонал, относно подръжката на КИС.
    
Реакциите, които демонстрират децата след включването на устройството, могат да се разделят в четири групи :

1-ва група – обхваща голяма част от децата с КИС. При тях се регистрира усещане на широк диапазон от речеви сигнали (Ling-звукове). Използва се „тестът с шесте Ling-звука”, който е създаден да осигурява информация относно способността на детето да възприема звукове в областта на ниските, средните и високите честоти.

2-ра група -  обхваща реакции свързани с диференциацията на речеви еденици и структурирани ситуации.

3-та група – при тях не се наблюдава усещане на звука, но децата носят устройството с позитивно отношение към КИС.

4-та група – тук реакциите се характеризират с категоричен отказ за ползване на устройството , дори и когато речевия процесор е изключен.
    
След като е установен динамичния диапазон и е определена програмата, настъпва дългоочаквания момент за родителите и детето – възприемането на реч.

ІІІ. Поддръжка на КИС :

       
Веднага след включването на процесора и преди да напуснат клиниката, родителите се инструктират за функционирането на КИС и как се извършва проверката на неговата изправност. Това става в присъствието на рехабилитаторите,  учителите, семейството и детето. Важните моменти тук са :

- Инструкции за разпознаването на проблема по реакциите на детето.
- Инструкции за носенето на КИС.
- Промяната на програмите.
- Настройка на силата и контрола за чувствителност на КИС.
- Ежедневна проверка на КИС
- Проблеми със : статично електричество, тел., летища, охр. системи и използване на помощни устройства.
- Медицински предпазни мерки.


ПОСТОПЕРАТИВЕН ПЕРИОД


І. Постоперативна рехабилитация на деца с КИС :

     
Тя включва процедури и дейности в порцеса, на които терапевтът работи за стимулиране цялостното развитие на детето и едновременно с това,  насочва родителите, как да правят това в домашни условия. Счита се, че децата с КИС трябва не само да се учат да слушат, но и да учат посредством слушането. Ключът към успешното ползване на КИС се крие в адекватната техническа подръжка и оптимизиране на средата с цел стимулиране на слуховото възприятие като средство за езиково развитие.
     
Крайната цел на слухово-речевата рехабилитация за детето  с КИС е  „слушането” да се превърне в „начин на живот”, като детето използва слуховото възприятие  за овладяване на езика, разширяване на диапазона си от знания и за взаимодействие с околните.
    
1. Основни принципи застъпени в постоперативната рехабилитация :
  
-  Развитието на речевата перцепция и речевата продукция са основна цел на постоперативната рехабилитация.
-  Целта на всяка слухова дейност е активиране на слухово-речевата връзка.
-  За успешната слухова работа са необходими  определени когнитивни и езикови предпоставки.
-  КИС осигурява на децата достъп до супрасегменталните равнища на речта.
- Слуховата работа на фонематично равнище, следва да бъде селектирана от терапевта на базата на анализа на грешките, които детето допуска в процеса на речевата продукция.
      
2. Слухово-вербална рехабилитация :
           
Тя се осъществява посредством приложение на техники, стратегии, условия и процедури, които стимулират овладяването на словесната реч, чрез слуховото възприятие, което се превръща в основен двигател на развитието на персоналните и социалните умения на детето. Слухово-вербалната система включва рехабилитацията, обучението, консултирането и фамилната подкрепа на семействата и децата с КИС. Главната роля на слухово-речевия рехабилитатор е да разработи индивидуална програма , насочена към развитие на слуховото възприятие, речта, езика и комуникативното поведение.  Факторите, влияещи благоприятно върху слухово-речевата рехабилитация са :
- Наличие на слухов опит.
- Наличие на доречева вокализация и използване на словесната реч като средство за общуване.
- Наличие на предишен опит за работа с рехабилитатори, педагози и родители.
- Наличие на езиково познание.

3. Постоперативна рехабилитация при деца на функционално равнище на развитие.
    
Тази група включва, както децата оперирани на този етап от лингвистичното си развитие, така и всички останали оперирани значително по-рано, но в определен момент, те също достигат до това равнище. На този етап комуникацията става все по-лесна и желана за децата с КИС.  За всички тях е характерно – иницииране на разговор, коментар, отговор на въпрос, словесни шеги, оспорване и протовопоставяне.
             а) Използване на неречеви сигнали – макар, че на този етап акцента пада върху речта, неречевите сигнали все още могат да се използват в работата при деца с КИС. В зависимост от възрастта и уменията си, децата са в състояние да използват писменната реч,  да рисуват, да водят списък на звуците които могат да чуват и такива, които не чуват.
              б) Използване на речта – на този етап от първостепенно значение са развитието на езика и на адекватни умения за водене на диалог. Интересът на детето трябва да бъде определящ при избора на темата за разговор. Тук основно правило на терапевта трябва да бъде максимата – „ да говори с детето”, а не „на детето”, като се избягва свръхконотролът от страна на възрастния. На този етап детето вече е в състояние да поддържа контакт с очи, да спазва принципа за редуване на партньорите в разговора, да се възползва от слухови ориентири.
     
4. Развитие на разбирането в домашни условия.
          
Насоките за семейството включват дискусии относно възможностите за осъществяването на стимулацията през целия ден, а не само в определено време от него. Първоначално детето овладява езика чрез разбиране на смисъла, който лежи в основата на процеса на комуникация. Ежедневните дейности като хранене, обличане, разходки, приготвяне за сън , предлагат разнообразни възможности за стимулиране на слуховото възприятие и родителите следва да оползотворяват всяка една от тях.
      
„ Любую ситуацию можно изпользовать , чтобы научить ребенка думать, понимать речь и говорить. Любой предмет можно превратить в интересное учебное пособие для ребенка”. (Королева И., Ян П. - „Дети с нарушениями слуха. Книга для родителей и педагогов”,  Санкт - Петербург, КАРО, 2011г., с. -  116).
     
5. Езиковото развитие – основна задача на рехабилитацията на деца с КИС.
         
Много е важно,  терапевтът и родителите да са запознати с етапите на езиковото развитие в норма, защото това е пътят по който ще мине и детето с КИС. Колкото по-рано се извърши имплантацията , толкова по-малко ще бъде изоставането в езиковата сфера и ще е необходимо по-кратко време за неговото преодоляване. Наблюдават се следните основни принципни положения пряко свързани с овладяването на езика при деца с КИС :
                 а)  Съществува неразривна връзка между слуха и езика – тези деца които са в състояние да възприемат по слухов път речта, разбират речевите модели и с течение на времето овладяват езика. КИС осигурява на глухите деца потенциал за натрупване на слухов опит, който е сходен с този при чуващите.
                  б)  Светът е място за което се разказва – родители които постоянно описват, разказват, коментират събитията и обектите, които ги заобикалят, стимулират езиковото развитие на децата с КИС. Най-ефективните коментари са тези, които са адресирани до хората и събитията „тук и сега”. Така детето разбира че обектите имат названия , които са постоянни.
     
„ В етом случае у ребенка формируется „смысловое поле” слова. Оно необходимо, чтобы ребенок мог понять, что значит это слово, запомнить его и быстро вспомнить, когда услышит его в следующий раз. (Королева И., Ян П. - „Дети с нарушениями слуха. Книга для родителей и педагогов”, Санкт-Петербург, КАРО, 2011г., с.-185).

            в)  Всяка възможност за слушане е и възможност за говорене – слуховите задачи трябва да се обвържат със слухов отговор от страна на детето. Задачата на терапевта и родителите е да демонстрират пред детето, че езикът дава власт благодарение на която могат да се контролират околните и да се постигат желани цели.
     
„Моменты, когда ребенок проявляет понимание значение слова, которому его не учили, а позднее спрашивает родителей, что значит то или иное слово, являются ключевыми в развитии ребенка с нарушеным слухом”. (Королева И., Ян П. - „Дети с нарушениями слуха. Книга для родителей и педагогов”, Санкт-Петербург, КАРО, 2011г., с.-185).

             г)  Езиковото развитие се осъществява при взаимодействие с езиково зрели личности – само по този начин на детето се предлагат адекватни езикови модели, преценява се кога и по какъв начин да се премине на следващото равнище. Така се обогатяват речникът и синтактичните способности на детето.

ІІ.  Постоперативна рехабилитация при подрастващи с КИС :

1. Същност на слуховата работа – слуховата работа започва с тези звуци и звукове, които са интерес за детето. Много често тинейджърите, въпреки слуховия дефицит, прекарват значителна част от своето свободно време в гледане на популярни музикални канали, т. е.  в началото може да се започне с музикални видеоматериали – любими клипове. След това да се премине на звуците от бита и след това на всички звуци от заобикалящата го среда. Следваща стъпка трябва да бъде локализацията на източника на звука – сила, посока, наличието на гласове и промените в интонацията. При работа върху интонацията и произношението, много са полезни често употребяваните фрази. От изключително значение в случая е тинейджърът да разбере , че в този процес той носи определена част от цялата отговорност за крайния резултат. Без активното му участие резултатът би бил твърде ограничен.
     
2. Особенности на работата върху устната реч – подрастващите проявяват предпочитание за усъвършенстване на способностите свързани главно с речевата продукция. Разговаряйки с подрастващия, терапевта трябва да отбелязва тези ситуации, в които речта на детето трябва да бъде по-разбираема. Практиката свързана с ползването на телефона може успешно да се включи в терапията, тъйкато тази дейност изисква определено равнище на разбираемост на речта и развитие на слуховото възприятие. В тази връзка се извършват упражнения с диференцирането на мъжки от женски глас, имена на хора в затворен контекст, след това прости фрази в състава на които влизат същите имена. Добре е тези изречения да са специално конструирани от терапевта и детето.
    
3. Работа над гласа – за тази възрастова група от същественно значение е работата над гласа, тъй като освен промените във фонацията породени от слуховото нарушение, са налице и физиологични промени свързани с пубертета. В тази връзка момчетата и момичетата се нуждаят от специална работа, насочена към модулация и контрол над силата на гласа. За целта има разработени компютърни програми.
   
4. Използване на жестовата реч – това е от най-същественно значение за подрастващите, които преди операцията са използвали като основно средство за комуникация жестовата реч. Обикновенно, те бележат ниско равнище на комуникативно развитие във връзка с вербалните средства за общуване. В тези случаи програмата за езиково развитие е подобна на тази, която се прилага при малките деца, но като се вземе под внимание опита който детето е формирало с помоща на жестовата реч.
   
5. Особенности на езиковата терапия при подрастващи с КИС :

         а)  Семантичен компонент -  той е един от важните езикови компоненти, който е свързан с натрупването на речников фонд. За целта могат да се подберат редица теми представляващи интерес за детето – спорт, пътувания и т. н. Работата върху речниковия фонд може да се структурира в различни посоки :
     -  семантични полета (разнообразни теми – медицина, музика и пр.)
     -  събирателни понятия (група, екип, ято, стадо)
     -  класификации (вид обувки, вид напитки)
     -  антоними (висок/нисък)
     -  думи с повече от един смисъл (коса)
     -  производни думи с общ корен (път, пътувам, пътеводител).

           б)  Изреченията (синтаксисът) – първата стъпка е детето да може да ги възприема по слухов път и да ги диференцира от думите, за да може впоследствие да ги конструира самостоятелно.
      
„Отделянето на граматическата форма от предметното съдържание е възможно, когато граматическата форма се превърне в обект на осъзнаване”. (Стаматов Р. – „Детска психология”, Пловдив, Хермес, 2000г., с.-178).

            в)  Времето и пространството – тази тема е интересна и в същото време трудна за детето и включва отговаряне на въпроси – къде, кога, как, защо и пр.

            г)  Диференцирането на субект от обект -  доста често децата се затрудняват при разграничаването на субекта от обекта на действието.
    
Крайната цел на езиковата терапия е да се достигне до дълбинните структури на езика, но това не винаги е възможно. Рехабилитаторът трябва да има предвид, че основните цели на тази работа са три : детето да използва слуховите си способности, да разбира смисъла, да се забавлява. В това съм се убедил лично в своята логопедична практика във Варна, както от гледна точка на логопедията, така и от гледна точка на психотерапията.
       
6. Особенности на постоперативните консултации – по време на терапевтичния процес се поддържа постоянен диалог, който е насочен към регистрирания прогрес, фрустрацията или разочарованието. Дори и най-активните подрастващи, които участват в постоперативната рехабилитация с пълно съзнание и мобилизация, имат периоди на депресия в които считат че не отбелязват прогрес. Най-доброто решение в такива ситуации е внимателното изслушване, предлагането на информация, обяснение на възможните причини за това положение и най-вече, редуциране на негативните емоции на детето.    

ІІІ.  Особености в приложението на КИС :

1. Ограничено ползване на КИС – въпреки добрите намерения, консултациите, интересната терапия, позитивното стимулиране, налице са и такива случаи сред подрастващите, които скоро след операцията формират убеждението, че е безмисленно да ползват КИС постоянно. Подобно ограничено ползване е предпоставка за пълното отказване от устройството. В случая консултациите при психолог могат да дадат отговор на въпроса защо детето отказва да ползва КИС през цялото време. От същественно значение е психологът и речевият терапевт да работят в тясна връзка, така че информацията която е получил психологът да се използва от терапевта в процеса на рехабилитацията. За съжаление не са редки случаите при които въпреки всички усилия на околните, в крайна сметка детето отказва да ползва КИС.
       
2. Пълен отказ от ползване на КИС – дори и при пълен отказ от устройството, комуникацията между детето и речевия терапевт трябва да продължи. Това е важно условие, което може да стимулира подрастващия да се върне към КИС след време. От същественно значение е подържането на връзка между специалистите и децата с КИС, както и техните семейства. Това може да се реализира под различни форми – асоциации, клубове, форуми и пр.


РЕЗУЛТАТИ ОТ  КИ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ


І. Оценка на прогреса при деца с КИС :

      
Резултатите които се регистрират след операцията варират в много широки граници. Факторите които влияят върху резултата от имплантацията са свързани с настъпването на слуховото нарушение и възрастта, на която е извършена имплантацията. Възможно е да има влияние и на други фактори, които са физиологични по своята същност и са свързани с доставката и преработката на акустичната информация в ЦНС. Не на последно място качеството на постоперативната рехабилитация  е от съществено значение за ефективността на КИС.
      
Ролята на слухово-речевия рехабилитатор в процеса е от изключителна важност. Неговите задачи са следните :

     1. Да оцени и опише комуникативните способности и потребности на детето преди операцията.
     2. Да документира индивидуалния прогрес на комуникативните способности след имплантацията и регистрира промените в точни интервали.
     3. Да постигне максимално обективна оценка.
     4. Да взаимодейства както със самото дете, така и с неговите родители, клиничния екип и педагозите които работят с него.
        
Оценяването на потенциалните промени в комуникативните и езикови способности, социалното и емоционалното развитие, учебните постижения на детето, е същественна част от терапевтичната програма. Широко се прилагат различни тестове и въпросници към ползващите КИС. Една част от тестовете се провеждат в затворен контекст, в който пациентът прави избор от списък с възможни алтернативи. Друга част от тестовете са за речева перцепция и са разработени на базата на задачи в отворен контекст.
     
Прогресът при всяко дете трябва да бъде проследяван от най-ранните етапи след имплантацията, като се оценява и ефективността на терапевтичната програма. Родителите играят важна роля в този процес. Оценяването е насочено към регистриране на промените в следните посоки :

     1. Използването на КИС и адаптацията към нея.
     2. Разпознаване на неречеви звуци от средата.
     3. Ранни комуникативни способности.
     4. Развитие на способности за речева перцепция.
     5. Развитие на речева продукция.
     6. Езиково развитие.
     7. Социално поведение.
     8. Очаквания и ангажираност на родителите.
          
Оценяването на слуховите способности е свързано с възприемането както на не речеви, така и на речеви стимули.
Наред със слуховите способности, от същественно значение е регистрирането на прогреса на комуникативните способности, езиковата компетентност и речевата продукция. Изследването се извършва в следните насоки :

     1. Комуникативни способности – социалните умения и уменията за използване на езика.
     2. Перцептивни способности – зрително-тактилна перцепция, разбирането на езика като  - семантика, синтаксис, морфология.
     3. Експресивни способности – качеството на езика като семантика, синтаксис, морфология.
     4. Фонация.
     5. Речева продукция – оценява се качеството на артикулацията и прозодиката.
         
Прелингвистично глухите деца, които са имплантирани през първите 2-3г. след настъпването на слуховото нарушение, демонстрират значителен прогрес при пордължително ползване на КИС.
          
Децата имплантирани на 3-5 г. възраст,  достигат подобен прогрес, т. е. разбиране на речта в отворен контекст.
Децата имплантирани на 5-8 г. възраст, т. е. постлингвистично оглушали и с кратка продължителност на глухотата, демонстрират изключително добри резултати и с много бързи темпове. Често те достигат до етапа на разбирането на речта в отворен контекст през първите 9-18 месеца от включването на процесора.
           
Децата имплантирани след 8г. възраст, но са пре и перилингвистично оглушали обикновенно не достигат до разпознаване в отворен контекст.
           
Наред с описаните по-горе групи, са налице и такива деца, които не се причисляват към нито една от тях. Това са децата с частично имплантирани КИС, децата с прогресивно намаление на слуха и с множество увреди. Това са така наречените деца със съпътстващи проблеми. При тях има частично имплантирано устройство, защото те са прекарали менингит или пък е на лице малформация на кохлеата.

ІІ. Развитие на слуховото възприятие, речта и езика при деца с КИС :

Слуховите способности формирани посредством КИС, влияят върху обогатяването на активния и пасивния речников запас, граматичните категории и конструкции, необходими за ефективното ползване на езика. От своя страна овладяването на езика представлява значителна крачка към разширяване на образователните възможности за децата с увреден слух.
       
На базата на резултатите, получени от многобройните изследвания върху прогреса след КИ, може да се приеме мнението, че децата които се имплантират в ранна възраст и се включват в програма за развитие на слуховото възприятие, речевите и езиковите способности, демонстрират и най-високите постижения в постоперативния период.
        
Данните от изследванията акцентират и върху важността от функционирането на интердисциплинарен екип, в който активно участие вземат родителите на детето, както и поддържането на взаимодействие между локалния и клиничния екип в случаите, когато е налице необходимост от това.
        
КИ дава големи възможности за компенсация на слуховото нарушение при деца и възрастни, които не могат да постигнат адекватно звукоусилване посредством слуховия апарат. Сама по себе си тази операция не е от най-сложните, но успешния резултат е свързан с многобройни пред- и следоперативни мерки, които трябва да се имат в предвид от специалистите. Тези процедури са необходими както за подбор на подходящите пациенти, така и за осигуряване на оптимални условия за възползване от възможностите, които предоставя КИС.


ИЗБОР НА ОБРАЗОВАТЕЛНА СРЕДА ЗА ДЕЦА С КИС


І. Изисквания към организирането на училищната среда и педагозите :

1. Средата в която се осъществява обучението трябва да бъде съобразена с индивидуалните особенности на детето, да стимулира формирането на положителна самооценка, да предлага оптимален за възможностите на детето учебен план.
    
2. Децата да постъпват в училището с определено ниво на подготовка, да бъдат формирани определени способности, които да им позволят да се справят с изискванията в училище.
     
3. Изборът на средата в която ще се обучава детето трябва да бъде подчинен на конкретни критерии, за да се игнорира възможността от вземането на решение по икономически и субективни причини. Целта на тези критерии е казусът да бъде решен единственно в интерес на самото дете.

ІІ. Изисквания към моделите на обучение :

1. Видове интеграция :

            а) Формална интеграция – представлява присъединяване на детето с увреден слух към средата от чуващи и функционално обвързване с тях за постигане на определена цел.
             б) Академична интеграция – тя е подходяща за тези, които са в състояние да се справят с изискванията на общообразователното училище.
             в) Социална интеграция – тя се постига тогава, когато без формални рамки или благодарение на формалната принадлежност, между ДУС (децата с увреден слух) и чуващите се осъществява пълноценна комуникация, дефакто приемане от чуващите връстници.
       
2. Модели на интегрирано обучение :

               а)  Комбинирано – при този модел ДУС, които имат психофизическо и речево равнище на развитие близко до нормата, се интегрират по 1-2 ученици в класа на чуващите си връстници при наличието на ресурсен учител.
                б) Частично – ДУС които още не са в състояние да се справят с изискванията на общообразователното училище наравно с чуващите си връстници, се включват в масовите групи и класове само за част от деня.
                 в) Временно – всички ДУС от специалните училища, независимо от равнището на тяхното развитие, се срещат с чуващите деца не по-рядко от 1-2 пъти на месец под формата на организиране на разнообразни мероприятия.
                  г) Превантивно – чуващи и ДУС на едно и също равнище на развитие се обучават в специалното училище.

ІІІ. Оптимизиране на образователната среда при интегриране на деца с КИС :

При постъпване на дете с КИС в общообразователно училище следва да се осигури допълнителна помощ от квалифицирани специалисти, като слухово-речев рехабилитатор и ресурсен учител. Също така педагогическия състав трябва да има готовност за промени в стила на преподаване, когато в класната стая присъства ДУС.
      
Във всички случаи децата с КИС се характеризират със специални образователни потребности. Някой от тях могат да получат образованието си в специално училище (късно имплантирани, с неразвита словесна реч, без подкрепа на родителите, със съпътстващи нарушения и пр). За други е по-подходящо веднага след имплантацията, да бъдат насочени към специално предучилищно или учебно заведение и след време да бъдат прехвърлени в масово училище. За трети общообразователната среда е директния избор за обучение. В този случай от съществено значение е постоянното наблюдение на детето с цел осигуряване на пълноценни условия за успешно обучение и социално развитие.
       
За да се превърне детето с КИС в равноправен член на училищното общество, то следва активно да се включва в учебните и извън класни дейности. Учителите трябва да използват всяка ситуация, за да го стимулират да участва в училищния живот. Детето с КИС трябва да се третира като всички останали. Само по този начин съучиниците му биха го приели като част от тях. В ежедневната учебна работа учителят следва да внесе промяна в своите навици и да адаптира стила си на преподаване съобразно потребностите на детето с КИС. Тук е важна и ролята на ресурсния учител, като абсолютно наложително е той да бъде с квалификация и опит за работа с деца с увреден слух.
 

ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Кохлеарната имплантация в нашата страна вече има своя история, макар, че все още тя представлява едно предизвикателство за всички специалисти, които вземат участие на различните етапи от интервенцията. Факт е наличието на редица проблеми, които съпровождат предоперативния подбор на кандидатите, програмирането на устройството след операцията или следоперативната рехабилитация. Важно е наред с това да се отбележи оскъдната информация по въпросите на КИ и в същото време огромната потребност от такава за специалистите привлечени в тази сфера – психолози, специални педагози, слухово-речеви рехабилитатори и др., а така също и за всички други хора, които в една или друга степен са съпричастни към проблема – родители на деца с КИС и студенти. Проблемите свързани с КИ са много и това навярно е нормално, тъйкато тя е сравнително ново явление за нашата страна. Важно се оказва обаче, тези проблеми да бъдат преодоляни с бързи темпове, тъйкато негативните резултати няма да бъдат тълкувани като последица от неправилното приложение на имплантацията, а ще предизвикат съмнение в КИ като авангардна технология и това ще бъде несправедливо компрометиране на иновационните технологии въобще.
    
КИ е област която се развива прогресивно както по отношение на технологичното усъвършенстване на устройствата, повишаване качеството на дейностите преди и след хирургичната интервениция, но и заема своето достойно място в авангарда на научно-техническия и технологичен прогрес, като иновационна и хуманна технология.



ЛИТЕРАТУРА :


1. Балканска, Н. КИ  в детска възраст. С., 2009г.
2. Королева, И., Ян, П.  Дети с нарушениями слуха. Книга для родителей и педагогов. С. П., 2011г.
3. Стаматов, Р.  Детска психология, П., 2000г.



                                                    Валери Георгиев - логопед психотерапевт Варна